第一幕：门诊就诊阶段

程××，52岁，男，主诉发现右颈下颌角前下方无痛性肿块1个月，回缩涕中带血半年，于门诊就诊。体检示：病人神志清、应答切题，食欲正常，两便正常。体重无明显减轻。右颈下颌角前下方有一直径2c m 肿块，质地偏硬，不活动，无压痛。间接鼻咽镜检查见：鼻咽部顶后壁黏膜粗糙不平，肉芽组织状肿物（图5‐2）。为进一步明确诊断，医师拟定进一步检查：纤维鼻咽镜检查、CT 及MRI 检查和鼻咽部新生物活检。

图5‐2 鼻咽顶后壁新生物

（一）案例引导

病人面对医师拟定的纤维鼻咽镜检查、CT 检查和鼻咽部新生物活检术，不了解检查的目的，并希望得到检查前后注意点和配合事项等方面的指导。

（二）护理诊断／护理问题

知识缺乏：缺乏对鼻咽新生物常用检查的目的、流程和注意事项的了解。

（三）护理措施

1﹒告知病人有关纤维鼻咽镜检查的相关知识

纤维鼻咽镜也称鼻咽光导纤维镜（图5‐3，图5‐4），是目前诊断鼻咽癌的常用检查方法，是用可弯曲的软性光导纤维镜从鼻腔插入至鼻咽，边观察边将鼻咽镜推进至鼻咽部，仔细观察双侧鼻咽侧壁、咽隐窝、咽鼓管口、咽鼓管隆突、顶后壁及后鼻孔等处，并可行活检或拍片。对张口困难和不能合作进行后鼻镜检查的病人，通过此检查方法可较顺利地做出诊断判断。

护士在为病人做纤维鼻咽镜检查准备时，应告知检查的原理和目的，嘱病人检查时尽量放松、深呼吸。检查前先用2%麻黄碱溶液收缩鼻黏膜后，检查后告知病人鼻腔可能会有稍许渗血，勿用力擤鼻或挖鼻。再用1%丁卡因溶液做鼻黏膜表面麻醉。

2﹒告知病人有关CT 检查的相关知识

（图5‐5）常规的薄层横断扫描，已可满足鼻咽部的结构显示，并能明确肿瘤在鼻咽腔的部位及侵犯的范围，是早期诊断鼻咽癌的最佳方法之一。检查时病人取仰卧位，颈过伸，扫描基线为以舌骨向上包括颅底在内，层面应薄，在5mm 以下。

图5‐3 纤维鼻咽镜

图5‐4 纤维鼻咽镜检查

图5‐5 CT 检查

护士在检查时应评估病人的身体情况，头颈部功能情况，协助取正确的卧位。

此外，CT 扫描亦有其不足之处，即从软组织密度上不能区分癌或其他肿瘤，也不能区分肿瘤复发抑或是放射治疗后的纤维性变。在这种情况下，磁共振成像（MRI）检查往往可以弥补其不足。

3﹒告知病人磁共振成像（MRI）检查的相关知识

（图5‐6）MRI 冠状位及矢状位成像可以较好地显示鼻咽癌向周围的侵犯，如肿瘤侵犯肌肉、脂肪间隙、颅底等，MRI 均较CT 显示更早、更准确，目前MRI 以其三维成像和分辨率高的特点应用于鼻咽癌的诊断和治疗。

图5‐6 磁共振成像检查

接受MRI 检查时，病人应放松身心，取下金属饰品和磁性物品，配合医护人员完成造影剂的皮试。检查结束后可正常进食，宜多饮水，以利造影剂的排出。

4﹒告知病人鼻咽部新生物活检术的相关知识

鼻咽部新生物活检术为经口腔或鼻腔，直接钳取少量肿瘤组织做病理分型的方法，可在直视或鼻内镜下进行，是确诊鼻咽癌的依据。活检前先用1%丁卡因溶液做口咽部及鼻咽部黏膜喷雾麻醉，经鼻腔活检者，还需用2%麻黄碱溶液棉片收缩鼻黏膜，然后用鼻咽活检钳经口腔或鼻腔伸入病变部位钳取组织，若遇咽反射敏感、鼻咽腔狭小、张口受限和病变较隐蔽的病人，可在鼻内镜下行鼻咽部新生物活检术。当肿瘤位于黏膜下，且行鼻咽活检失败后可用穿刺活检。

活检前，护士应告知病人活检的大致过程，解除病人心理紧张，告知病人活检在局麻下进行，会有一些疼痛的感觉，得到病人的配合。协助其取坐位，张口配合。活检后会有少许出血，会自止，必要时可自鼻腔滴入1%麻黄碱溶液数滴。护士应告知病人活检后当天进食宜偏温凉，避免过烫或过硬，若有不适及时就诊。

第二幕：放射治疗阶段

程先生遵医嘱完成各项门诊检查，纤维鼻咽镜检查示：鼻咽部顶后壁及双侧咽隐窝可见灰白色新生物，表面伴有脓苔，触之易出血。CT 示：鼻咽部顶后壁黏膜增厚，右侧颈部见淋巴结增大。鼻咽部新生物活检病理报告示：（鼻咽部）非角化性癌，未分化型。MRI 报告示：鼻咽顶后壁、双侧咽隐窝轻度弥漫性软组织增厚。增强后有强化。右侧颌下腺后方见一肿大淋巴结，约3.0c m×2.5c m，双侧颌下区、双侧颈部见多个小淋巴结，枕骨斜坡未见明显异常信号。双侧中耳乳突少量积液。双侧口咽扁桃体轻度肿大。左侧下鼻甲明显肿大。

程先生被诊断为“鼻咽癌”，T1N2M0，转至放疗科行进一步治疗。遵放疗科医师医嘱，完成各项常规检查，如血、尿常规，肝肾功能，乙肝病毒，EBV 检测，胸片，腹部B 超，骨扫描，听学检测，心电图等。根据体格检查和实验室检查结果，医师开具了根治性放疗＋化疗的治疗方案。具体为：根治性放疗（常规，剂量60～65Gy，疗程48天）；一程诱导化疗（PF 方案）；同步一程化疗（DDP 方案）。

（一）案例引导

护士加强与病人交流、沟通后发现病人存在以下疑惑：

1﹒病人得知自己患病后，认为罹患癌症，已无药可救，害怕担心疾病的预后，精神上遭受了巨大的打击，情绪低落；有主诉自己是家中顶梁柱，若自己患病，家中无人料理，经济来源中断。

2 .病人希望了解放疗的过程、耗时等信息。

3 .病人希望预期放疗的结果及疾病的预后。

4 .病人想知道放疗前的诸项检查的作用。

5 .病人和家属都希望知道放疗中应做哪些配合及相关的注意事项。

（二）护理诊断／护理问题

1﹒焦虑 与患病后导致的暂时失业、中断经济来源，不能照顾家庭等因素有关。

2﹒恐惧 与对罹患癌症的恐惧，担心失去生命及今后工作、生活有关。

3﹒知识缺乏：缺乏有关放射治疗的相关知识。

（三）护理措施

1﹒心理护理

（1）评估病人的心理特征：根据鼻咽癌病人的实际情况，评估病人对疾病的认知程度、经济和社会支持，逐渐掌握病人的主要社会、家庭关系，职业及文化背景等资料，通过试探性交谈的方法得出病人在患病期间，心理问题存在的几方面特点：

1）依赖性增加：部分病人原本是家里的顶梁柱，是家中经济和权力的中心，承担着照顾妻子、儿女、父母的责任，单位里作为富有经验的老职工，也扮演了教人育人的“老师傅”角色。而本次患病后，面对突如其来的病魔，病人所知几乎为零，重大的心理打击、陌生的医疗环境使这些病人产生了对医护人员和家人的依赖情绪，害怕失去家人的照顾，渴求医护人员的帮助。

2）猜疑心加重：作为罹患癌症的病人，对疾病的发病原因、治疗过程及预后都非常担心，或者存在侥幸心理不接受疾病，或者对医师给出的治疗方案持怀疑态度，害怕得不到最好的治疗。表现出多疑、不配合、迟疑等。

3）孤独感加重：许多鼻咽癌病人在被告知患病后，害怕亲人、朋友、同事疏远自己，也害怕因病失去生命，表现出孤独感的加重。在就诊和治疗中常抗拒就诊，悲观、沉默。

4）情绪不稳定：对疾病治疗的恐惧，对家庭、经济等问题的担心，放疗过程中引起的不良反应的焦虑，常常充满在鼻咽癌病人的整个诊疗阶段，会导致病人情绪的起伏和波动。

（2）增强病人治疗疾病的信心：针对病人的性格特点，采取不同的交谈方式，与病人拉家常，以关心爱护的语言了解其顾虑，说明疾病的治疗和护理要点，解除其心理压力，告知病人早期鼻咽癌通过及时的放、化疗综合治疗，其5年生存率在70%以上，也可以举例成功治愈的老病人的事例，使病人树立战胜疾病的信心。

（3）取得家人的支持和配合：指导家属积极参与或协助安排病人的日常生活及治疗，培养病人的多种生活情趣，调动机体的免疫力。同时，家属尽量保持良好的情绪，以开朗的心情去影响病人，形成良好的心理状态，这样才能保证病人处于接受治疗所需的最佳心理状态。

（4）鼓励病人主动配合完成治疗：放射治疗虽是目前针对鼻咽癌病人最好的治疗方法，但对人体具有一定损害，会产生一系列的不良反应，护士应事先给予恰当的解释和安慰，让病人在心理上有所准备，从而使病人端正对治疗性痛苦的态度，清除消极影响，使病人主动配合完成治疗。

2﹒放射治疗的护理

（1）注意评估病人，掌握放射适应证和禁忌证。

1）根治性放疗适应证：①全身状况中等以上者；②颅底无明显骨质破坏者；③CT 或MRI 示鼻咽旁间隙无或仅有轻、中度浸润者；④颈淋巴结最大直径小于7c m、活动，尚未达锁骨上窝者；⑤无远处器官转移者。

2）放疗禁忌证：①全身情况差，恶病质者；②有广泛远处转移者；③合并急性感染者；④肝肾功能严重不全者。

（2）向病人介绍放疗前各项检查的意义及配合：完善放疗前的各项检查，以便医师对病人的全身情况、疾病发展，对治疗的耐受情况有全面的评估，为合理、安全地完成放射治疗全过程提供依据，检查项目包括：

1）实验室检查：血尿常规、肝肾功能、乙肝病毒检测、肿瘤病毒标志物检查。

2）影像学检查：胸部X 线、腹部B 超和全身骨扫描。

3）其他检查：心电图、听力学检测。

护士在检查前应告知病人做血液检测、腹部B 超前应禁食、禁水；接受心电图检查前需静坐20分钟等。

（3）向病人介绍鼻咽癌放射治疗的相关知识：鼻咽位置较深，紧邻颅底，手术切除原发灶很少成功，常规根治性颈清扫也很少有效，这主要与鼻咽癌的三个生物学特性有关：①常发生广泛性和双侧性淋巴结转移；②咽后淋巴结不能手术切除，而且是鼻咽癌复发的主要危险因素；③颈部淋巴结转移的病人，已发生远处转移。鼻咽癌颈部淋巴结转移灶对放射线非常敏感，因此放射比手术更能有效地控制肿瘤、阻断淋巴结转移和远处转移。

1）向病人介绍鼻咽部的解剖知识（图5‐7）：鼻咽位于鼻腔的后方，前方是后鼻孔；鼻咽腔约为3c m×3c m×（2～3）c m 的狭小的近似立方体的空腔，周缘各壁主要为骨结构组成：顶壁是颅底，向下向后倾斜并延伸至咽喉壁达第2 颈椎（腭垂水平）；底壁是软腭的上表面；侧壁包括咽鼓管开口和咽隐窝。

图5‐7 鼻咽部

2）向病人介绍放射源选择、照射范围及疗程选择的相关知识：放射源一般采用60Coγ线、加速器产生的高能X 线，均可满足穿透力大、深度量高、表面量低、骨吸收较低的要求，使深藏于头颅正中的肿瘤组织获得均匀照射；照射野以两侧耳前野加双颈切线野，或面颈联合大野加下颈锁骨上下区切线野为基本照射野（辅野）；根治性放疗总量按病灶情况决定，原发灶一般为55～75Gy，颌淋巴结转移在50～60Gy，预防性剂量30～40Gy，多采用每周放疗5次；对颅骨广泛破坏，有远处转移等难以根治的晚期病例行姑息性放疗，剂量酌减，原发灶为40～45Gy，颈转移30Gy。

3）向病人讲述放疗前的各项准备，帮助做好前期工作：①诊断明确，各项检查齐备，必须有病理证实并彻底明了病变范围、分期等情况；②口腔准备，清洁口腔，若有龋齿则到口腔科拔除，拆除金属齿冠，待拔牙创面愈合后才能开始放疗；③戒除烟酒、治疗头颈部其他感染病灶及其他合并症，矫正贫血、改善全身情况；④若病人为育龄妇女应咨询月经情况，检查有无合并妊娠。如合并妊娠，原则上应终止后再放疗。

4）向病人讲述放疗中可能发生的相关并发症及处理：①全身反应：疲乏、食欲减退、头晕、恶心、呕吐、失眠或嗜睡，少部分病人可发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。平时服用维生素B1、维生素B6、维生素C、甲氧氯普胺等。如白细胞数下降，可用升白细胞药物，如白细胞总数低至3.0×109／L 时停止放疗，积极处理，待血象恢复再继续放疗；②局部反应：包括照射野皮肤（图5‐8）、口腔黏膜、唾液腺的反应。为预防照射野皮肤的反应，应保护照射野皮肤，避免各种物理（如阳光、粗糙衣领）或化学（如野内皮肤胶布、膏药、碘酒、红药水、乙醇等）刺激，禁用含金属成分作基质的粉剂或软膏。为预防口腔黏膜反应，应加强口腔卫生，每日选用漱口水含漱，防止合并感染；每日冲洗鼻腔、鼻咽，选用复方薄荷油滴鼻，以防止鼻腔干燥。为预防口腔黏膜出现白膜反应（图5‐9），可行雾化喷喉，严重影响进食的要输液、消炎等。

为预防放疗过程中各种并发症的发生，应定期为病人进行全面检查身体，检查放疗计划执行情况和放疗反应情况，必要时按病情需要修改放疗计划。

图5‐8 放射治疗前后照射野皮肤对比

图5‐9 白膜反应

（4）放射治疗期间的相关健康教育

1）从放射之日起，开始进行示范性功能锻炼督导，减少放疗后遗症的发生：①漱口：每次进食后用温盐水（35～40℃）或含漱液漱口，注意要充分含漱（1～3分钟），鼓、吸结合（鼓腮、吸吮）；②叩齿：上下齿轻轻叩击（或咬牙），每日2～3次，每次100 下左右，最后用舌舔牙周3～5 圈结束，以坚固牙齿，锻炼咬肌；③咽津：经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口干舌燥，运动舌头、牙齿腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难；④鼓腮：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，每日2～3次，每次不少于20 下，同时用手指腹轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化；⑤弹舌：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“嗒嗒”的响声，能使舌头在口腔里运动，防止舌头、口腔黏膜、咬肌发生退化现象，每日2次，每次不少于20 下；⑥张口运动：大幅度张口锻炼即口腔迅速张开，然后闭合，幅度以可以忍受为限，每日3～4次，每次2～3分钟；⑦颈部旋转运动：每日进行颈部旋转运动，每日3次，每次5～10分钟；⑧自行鼓膜按摩术：即病人以自己的示指扪住外耳道，作压、松运动。以改善听力，防止鼓室粘连；⑨鼻咽冲洗：抬高下颌，用冲洗器冲洗鼻咽部，最好让冲洗液从口腔流出，以达到冲洗鼻咽的目的，每天2～3次。

2）放疗期间的皮肤护理：保护放射野处皮肤免受一切物理化学刺激。特别是曾经用常规X 线放疗，或曾有过皮肤湿性反应、遗有皮肤花斑样纤维变的皮肤，要注意防止外伤，以免诱发放射性皮肤溃疡、坏死。

3）告知病人防治感冒及头颈部感染：以免诱发头颈部急性蜂窝织炎和（或）放射性脊髓炎。

3﹒化疗的护理

告知病人鼻咽癌病人化疗的目的及注意方法。

（1）鼻咽癌病人化疗的目的：鼻咽癌对化疗敏感，目前化疗常作为鼻咽癌肝转移、肺转移的补救治疗。

（2）鼻咽癌化疗的指征：①Ⅳ期病人以及Ⅳ期有明显淋巴结转移者；②怀疑有远处转移者；③存在颈部淋巴结巨大转移灶，可行放疗前诱导化疗；④晚期病人放疗前增敏作用的化疗；⑤作为放疗或手术治疗后的辅助性化疗。

（3）鼻咽癌常见的化疗药物：鼻咽癌常用的化疗药物有环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博来霉素（BL M）、顺铂（DDP）及氟尿嘧啶（5‐Fu）等，单独使用缓解期短，宜联合使用。

该病人病例报告示：非角化性癌，未分化型，且右颈部伴有2c m 淋巴结转移灶，疾病分期为T1N2M0，故医师制订了放疗前诱导（PF 方案）和放疗时同步化疗（DDP 40mg ×3天）的方案。

（4）告知病人化疗毒副作用及化疗期间注意事项

1）环磷酰胺：烷化剂，常规用量，600～1000mg／次，静脉注射。①骨髓抑制为最其常见的毒性，主要为白细胞减少，往往在给药后10～14天最低，多在第21天恢复正常，护士需关注白细胞计数的波动，并做好防止感染的健康宣教，如不食用草莓、杨梅等不带果皮的水果，注意日常手卫生，减少探视人数，勤开窗通风等等；②由于环磷酰胺的代谢产物丙烯醛，能引起泌尿系统上皮细胞的损害。在应用大剂量CTX 时，高达40%病人可出现出血性膀胱炎，而用一般剂量时约有10%的发生率。临床上出现尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。在大量补充液体同时，护士应鼓励病人多饮水，增加尿量，稀释代谢产物并使之迅速排出，以减轻症状。

2）甲氨蝶呤：抗代谢类药物，常规用量，50g／次，静滴。大剂量的甲氨蝶呤除了引起胃肠道反应之外，还会导致特异性的顽固性口腔溃疡。损伤的黏膜是病菌入侵的门户，应积极处理。护士应指导病人在化疗前即开始用软毛牙刷于晨起及睡前仔细清洁口腔，用力要轻，避免损伤；三餐前后用氯己定漱口，保持口腔卫生；每日检查一次病人口腔情况，防止口腔溃疡发生。或遵医嘱补充叶酸，均可减轻症状。发生口腔溃疡时，除日常清洁外，以生理盐水500～1000ml 冲洗口腔，再以0.05%过氧化氢漱口后，用锡类散或口腔溃疡散涂患处，以后者效果最佳。

3）博来霉素：生物碱类药物，常规用量15mg／次，肌内注射。①最易引起肺部毒性，表现为疲劳、干咳、呼吸困难等，可伴有发热、胸痛等，胸片和肺功能检查异常。用药期间护士要密切观察肺部症状和体征，停药后指导病人定期随诊。一旦发生肺毒性立即停药，通知医师；②该药可引起药物热，严重者可能引起高热、休克甚至死亡。在日常护理中关注病人体温变化，并向病人做好解释。如有异常趋势，及时通知医师。

4）顺铂：铂制剂，20mg／次，静脉滴注。①胃肠道反应，最常见且明显，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，一般静脉注射1～2小时后发生，持续4～6小时或更长，停药后3～5日消失，但也有少数病人持续1周以上。可调整进食时间，早餐宜安排在化疗前2小时，晚餐宜安排在化疗后2小时，中间添加点心、牛奶、蛋汤、水果、小米粥或食用少许开胃食物，如山楂、陈皮、酸梅汤、果汁等。夏季多吃西瓜可替代饮水。避免浓厚的调味品及油煎、油腻食品。保证食物清淡易消化，新鲜可口，高蛋白，富于营养。必要时遵医嘱，给予甲氧氯普胺、维生素B6静脉滴注。如有腹泻的病人，做好肛周护理。②肾脏毒性，是常见又严重的毒性反应，重复用药可加剧肾毒性。实验室检查可见尿素氮升高、肌酐清除率下降。一般医师会给予水化尿液、甘露醇、利尿剂、四氢叶酸使用等，以减低顺铂毒性。护士应向病人介绍甘露醇等药物的使用目的，并鼓励病人在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2000～3000 ml 以上。在水化尿液时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子等，多食用新鲜蔬菜水果等。

5）氟尿嘧啶（5‐FU）：抗代谢类，500mg／次，静脉滴注。大剂量5‐FU 等可引起严重腹泻，甚至发生伪膜性肠炎，危及生命。化疗中观察病人排便次数，如出现腹泻每日超过4～5次者，应立即停止化疗，通知医师。指导病人进食低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体；如症状未控制或继续发展，则需考虑会发生伪膜性肠炎的可能，应及早处理。

第三幕：放射治疗后阶段

病人程先生接受为期48天的根治性放疗＋化疗后，医师体检见鼻咽部肿物全部消失，右颈部淋巴结仍有残留肿块，但明显缩小，复查CT 结果示鼻咽部顶后壁黏膜与末次CT 检查相比，未见明显增厚，右颈部淋巴结可见1.0c m×0.5c m 肿大。病人目前照射野皮肤稍有滤泡样暗色红斑，主诉稍有厌食、恶心，无需服用止吐药。

医师根据病人的情况，制定的治疗方案为：建议观察1～2个月，如颈淋巴结仍未消失者，进一步手术治疗切除肿大的颈部淋巴结。

（一）案例引导

病人经历了放射治疗和化疗对机体所致的不适，对放疗后如何更快地恢复体力，以及对可能的手术治疗存在担忧。

（二）护理诊断

1﹒焦虑 与担心放疗后不能很好地恢复，害怕影响手术效果有关。

2﹒知识缺乏 与缺乏放疗后及应对手术的相关注意事项有关。

3﹒潜在并发症：出血、感染和乳糜漏。

（三）护理措施

1﹒健康宣教

（1）为病人介绍有关放疗后复发及后遗症的相关知识：鼻咽癌原发灶放疗后残留率为13%，复发率为15%～18%，复发后再行放疗的5年生存率为13%～17%。鼻咽癌颈部淋巴结放、化疗后残留率为18%，如果放疗后颈部淋巴结消失，其复发率约为13%；若放疗后有淋巴结残留，其复发率约为90%。鼻咽癌放疗后可能发生的后遗症有：颞颌关节功能障碍和软组织萎缩纤维化、放射性龋齿和放射性颌骨炎、放射性脑脊髓及视路功能损伤等。

（2）饮食宣教：帮助病人富含高蛋白、高维生素营养丰富的食物，以利体力恢复，增强抵抗力。

（3）口腔护理：放疗后2～3年内原则上勿拔牙，但可补牙，以后如需拔牙应向牙医提供放疗既往史，以引起注意，采取相应措施。

（4）若病人为育龄妇女应指导病人放疗后避孕2～3年，原则上待病情稳定3年左右后再考虑生育问题。

（5）指导病人放疗后定期复查：观察有否复发、转移和放疗后遗症，为病人制定相应的复查时间表：放疗后1年内应1～2日复查一次，随着距放疗时间越长，复查间隔时间可适当延长至每3～6个月一次不等，5年以上者可每年1～2次。

2﹒向病人介绍手术治疗鼻咽癌的相关知识

鼻咽癌病人行根治量放疗后鼻咽病变已消退而颈转移淋巴结有残存者，若放疗后一段时间内仍未消退可行手术。

（1）鼻咽癌手术治疗的适应证和禁忌证

1）适应证：①鼻咽原发病灶经过放疗已控制，全身情况良好，颈部残存淋巴结为单个、活动，直径≤3c m，可予颈淋巴结切除；②若颈部残存淋巴结为多个，或有粘连，或≥4c m，应给予颈淋巴结清扫术。

2）禁忌证：①颈部残余病灶或复发病灶与颈部血管神经等粘连、固定者；②皮肤广泛浸润者；③心、肺、肝、肾脏器功能不全者。

（2）手术方式：颈淋巴结转移癌的常规手术是颈廓清术。

（3）术前护理：①耳鼻咽喉科术前一般护理常规；②备皮范围：剃去术侧颈上5～6c m的头发；③完善全麻前常规检查，注意白细胞及血小板计数的变化。

（4）术后护理

1）病情观察：观察切口敷料渗血、渗液情况。观察负压引流的色、质、量。若负压引流1小时内≥100ml，且颜色鲜红，应考虑有活动性出血，及时与医师联系，积极处理。

2）饮食护理：予以半流质饮食，以后酌情改为普食。鼓励病人多进食高蛋白、高热量、高维生素的低脂饮食，促进切口愈合。

3）体位和活动：病人未清醒时取平卧位，头偏向一侧。清醒后，无特殊情况可取半卧位，以减轻切口张力。以后可根据病人情况协助其多下床活动，防止便秘或肺部感染。

4）负压引流的护理：保持引流装置呈负压状态，妥善固定。防止管道扭曲、受压、脱出，严密观察引流液的色、质、量，警惕出血和乳糜漏的发生（参见本节并发症的观察）。若短时间内引流液突然增多且色鲜红，提示有出血的可能，及时通知医师；若引流液突然减少，考虑引流管堵塞时可用注射器抽吸；若引流管漏气，及时处理。

5）预防并发症：①出血：气管周围出血，可导致气管受压、痉挛，引起突发性呼吸困难，应特别注意病人的呼吸情况，如有异常及时通知医师。病人清醒后取半卧位，抬高床头30°～45°，有利于呼吸和颈部切口的引流。嘱病人颈部不要过度扭转。②伤口感染、坏死、皮肤瘘：预防性使用抗生素，强调无菌操作；若敷料污染应及时通知医师更换，防止伤口感染。观察病人的体温和切口疼痛情况，若病人体温持续升高，主诉切口剧痛，提示可能为感染，及时通知医师处理。③乳糜漏：术后2～3天发现引流液颜色转为乳白色，且质地变得黏稠，伴有锁骨上皮肤肿胀，明显凹陷压迹等现象，应警惕有乳糜漏的发生。应立即通知医师，根据医嘱给予禁食，注意营养支持，局部加压包扎或沙袋压迫，一般1周后乳糜漏可自愈。④神经损伤：观察有无声音嘶哑、舌肌萎缩、伸舌偏向患侧，若出现上述情况及时通知医师，给予处理；喉上神经内支损伤可导致喉黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时易发生呛咳。应指导病人进食糊状、黏稠类软食，细嚼慢咽，饮水时小口吞咽。⑤涎腺漏：观察术后病人是否有因术中损伤腮腺下极引起的术侧腮腺部位肿胀、引流液较多且澄清等涎腺漏的表现，如果有则嘱病人忌食酸、辣等刺激性食物，经加压包扎后可缓解。

6）颈肩部功能锻炼：术后颈、肩部肌肉受损，病人因疼痛及不适不愿活动，导致肌肉萎缩，影响上肢活动和生活质量。因此术后应及时进行功能锻炼。颈部活动包括：前弯、后仰、左右侧弯、左右旋转等动作。肩关节功能则有前举、后伸、侧举、内收、内转和外转等六项动作。病人可在专业人员指导下，自己锻炼，循序渐进，以增加肩关节的活动度，避免肌肉萎缩，锻炼胸大肌、胸锁乳突肌、上肢及背部等肌群的力量，恢复失去的功能。

病人在放疗结束后1个月门诊随访，结果示颈部淋巴结完全消失，白细胞计数、血小板计数均恢复至正常范围。医师嘱暂不需手术治疗，门诊密切随访。

【案例总结】

诊断：鼻咽癌（T1N2M0）

（一）主诉

右颈无痛性肿块1个月，回缩涕中带血半年。

（二）诊断要点

专科体检：鼻咽镜下发现鼻咽部新生物，右颈下颌角前下方直径2c m 肿块，质地偏硬，不活动；CT 及MRI 检查示鼻咽部顶后壁黏膜及软组织增厚；活检病理报告示（鼻咽）非角化性癌，未分化型。

（三）治疗方案

根治性放疗（常规，剂量60～65Gy，疗程48天）；一程诱导化疗（PF 方案）；同步一程化疗（DDP 方案）。

（四）护理要点

1﹒门诊护理

告知病人鼻咽癌常用检查的目的、流程及注意事项。

2﹒放疗期间的护理

着重做好放疗期间相应的准备，讲述放疗中各项可能出现的并发症及相应的处理。

3﹒放疗后的护理

告知病人放疗后的自我保健及随访要点。

总之，在不同治疗阶段，要根据病人不同情况，做好评估，加强癌症病人的心理护理，协助医师，保证病人的治疗安全，使病人顺利地完成鼻咽癌的整个治疗过程。

【附：鼻咽癌的手术治疗方法】

鼻咽腔部位隐蔽，四周结构复杂，早期易发生转移，因此手术非首选治疗方法。鼻咽部手术途径有经口腔、鼻侧、颈侧等方法。

手术通常适用于以下病例：

1﹒放疗后局部复发，病灶局限，无张口困难，体质较好者。

2﹒已给予根治性放疗剂量，但原发灶未消失，或放疗反应重，无法再进行放疗，休息一个月后可考虑手术。

3﹒分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌Ⅰ、Ⅱ级和恶性混合瘤的早期。但如有颅底骨质破坏、脑神经损害或远处转移，全身情况较差者不能手术。

复习思考题

1﹒鼻咽癌常见的临床表现有哪些？通常最早的临床症状是什么？

2﹒鼻咽癌的主要治疗方法是什么？

3﹒鼻咽癌放疗期间可能出现的并发症有哪些？如何向病人做好放疗期间的健康教育？

（归纯漪）

来源：《肿瘤专科护理》
作者：吴蓓雯
参编：方琼 朱唯一 邱娴 方琼 卢彦妍
页码：172-174
出版：人民卫生出版社