1 病例简介

患者男，58岁，因“反复发作性眩晕半个月”于2010年7月6日于吉林大学第一医院门诊就诊。1周前患者于活动中突发头晕、伴有视物旋转及视物模糊，站立时加重，平卧位后减轻，但与转颈及头位改变无关，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体活动障碍。持续约1分钟后自行缓解，之后上述症状每天发作2～3次，每次持续时间1～2分钟，均可自行缓解。因反复发作，故来门诊就诊。

既往史：患者既往无高血压、糖尿病、高脂血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病1年；吸烟40年，每日20支，饮酒20年，每日平均100g。2007年9月曾因左侧锁骨下动脉严重狭窄行左侧锁骨下动脉支架置入术，术后未随诊复查。2009年4月因急性冠脉综合征行冠状动脉支架置入术，术后未规律服药。

查体：左侧上肢血压100/70mmHg，右上肢血压未测出，未测量下肢血压。左侧桡动脉搏动减弱，右侧上肢未触及桡动脉搏动。双侧颞浅动脉、股动脉、足背动脉搏动对称、良好。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率64次/分，节律规整，心音有力，A2＞P2，未闻及杂音及额外心音，无心包摩擦音。神经系统查体：神清，颅神经查体无异常，双侧肢体肌力5级，深浅感觉均正常，共济运动稳准，无病理反射，无项强，Kernig征（－）。

辅助检查：血尿常规、血糖、血脂均正常，血糖5.36mmol/L，胆固醇3.06mmol/L，甘油三酯1.02mmol/L，低密度脂蛋白1.60mmol/L，高密度脂蛋白1.00mmol/L，载脂蛋白A1 1.00g/ L，载脂蛋白B 1.00g/L。

2010年7月6日TCD检查发现：双侧大脑后动脉呈相对低流速低搏动改变；右侧椎动脉血流反向；左侧椎动脉低流速低搏动改变并有收缩期切迹；基底动脉血流反向；双侧枕动脉血流速度轻度增快，频谱颅内化改变（图6.4-1、图6.4-2）。诊断：①右侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅲ期；盗血途径：a.大脑后动脉→基底动脉→右侧椎动脉；b.右侧枕动脉→右侧椎动脉。②左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅰ期；盗血途径：a.大脑后动脉→基底动脉→左侧椎动脉；b.左侧枕动脉→左侧椎动脉。

颈动脉超声检查发现：右侧椎动脉管径3.9mm，血流完全反向（收缩期及舒张期血流均反向），血流速度（峰值流速/舒张末期流速）为68.3cm/s、19.3cm/s，左侧椎动脉管径3.3mm，血流方向正常，血流速度38.2cm/s、22.8cm/s，搏动指数减低，可见收缩期切迹；右侧锁骨下动脉起始处可见均质低回声物质填充，彩色多普勒显示无血流通过。左侧锁骨下动脉起始处管腔狭窄，局部血流速度336cm/s、83.9cm/s，可见涡流湍流，声频粗糙（图6.4-3）。诊断：①双侧颈部动脉多发斑块形成；②右侧锁骨下动脉起始处闭塞，右侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅲ期；③左侧锁骨下动脉起始处严重狭窄，左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅰ期。

图6.4-1双侧大脑前、中、后动脉的TCD频谱

A.左侧大脑中动脉；B.大脑前动脉；C.大脑后动脉；D.右侧大脑中动脉；E.大脑前动脉；F.大脑后动脉。双侧大脑后动脉血流速度减慢，搏动指数（pulse index，PI）减低。左侧大脑后动脉血流速度（峰值流速/舒张末期流速）47cm/s、26cm/s，PI 0.63；右侧大脑后动脉血流速度32cm/s、17cm/s，PI 0.63

图6.4-2　双侧椎动脉、枕动脉及基底动脉TCD频谱

A.右侧椎动脉；B.左侧椎动脉；C.基底动脉；D.左侧枕动脉；E.右侧枕动脉。右侧椎动脉及基底动脉血流反向，左侧椎动脉血流速度轻度减慢，血流速度（峰值流速/舒张末期流速）34cm/s、23cm/ s，搏动指数（PI）减低，PI 0.39，并可见收缩期切迹（白箭头）。双侧枕动脉（OcciA）血流速度轻度增快，左侧枕动脉血流速度44cm/s、6cm/s，PI 2.1，右侧枕动脉血流速度（峰值流速/舒张末期流速） 35cm/s、7cm/s，PI 1.7

图6.4-3椎动脉及锁骨下动脉彩色多普勒超声（transcranial color Doppler，TCCD图像

A.右侧椎动脉血流反向；B.右侧椎动脉开口处血流通畅，但与椎静脉血流同向，逆向注入右侧锁骨下动脉；C.右侧锁骨下动脉起始处被均质低回声物质填充，彩色多普勒显示无血流信号通过（箭头）；D.左侧椎动脉，血流速度减慢，血流速度（峰值流速/舒张末期流速）38.2cm/s、22.8cm/s，搏动指数（PI）减低，PI 0.59，并可见收缩期切迹（白箭头）；E.左侧锁骨下动脉起始处可见血流速度异常增快（峰值流速336cm/s），伴涡流湍流，声频粗糙；F.左侧椎动脉未显示，右侧椎动脉血流反向（箭头）
诊断：①短暂性脑缺血发作；②右侧锁骨下动脉起始段闭塞：右侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅲ期、动脉粥样硬化性；③左侧锁骨下动脉支架术后再狭窄（严重）：左侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅰ期、动脉粥样硬化性。

诊疗经过：因患者基底动脉已经参与盗血，并出现明显的后循环缺血症状（头晕、视物模糊），故建议做DSA检查，并行锁骨下动脉支架治疗。患者于2010年7月8日及7月20到北京多家医院进一步诊治，并分别行CTA及DSA检查。2010年7月8日CTA报告：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、双侧椎动脉未见异常，右侧锁骨下动脉起始处显影淡，左锁骨下动脉支架内血流通畅（图6.4-4）。

图6.4-4颈部动脉CTA

A.右侧椎动脉，显影正常；B.左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉，可见左侧锁骨下动脉内支架的高密度影（白箭头）；C.左侧锁骨下动脉，未见明确狭窄；D.右侧锁骨下动脉，可见起始处狭窄（箭头）

2010年7月16日为行支架治疗到北京住院。CT灌注（2010年7月19日）显示后循环灌注区域未见明显异常灌注。心脏超声（2010年7月21日）显示：室间隔心尖段运动略减弱，左侧舒张功能减低。

给予阿托伐他汀20mg、拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，每日1次口服。2010年7月20日术前DSA检查：右侧锁骨下动脉闭塞；左侧椎动脉V1段狭窄约50%，狭窄长度3mm，左侧椎动脉通过基底动脉、右侧椎动脉代偿右侧锁骨下动脉；左侧锁骨下动脉管壁不光滑。其余弓上血管无明显异常（图6.4-5）。拟择日行左椎动脉支架植入术。

图6.4-5支架术前DSA影像

A.主动脉弓造影，左侧锁骨下动脉管壁欠光滑（白箭头），右侧锁骨下动脉未显影；B.选择性左侧锁骨下动脉造影，但导管头不能入选支架开口处（白箭头所指为网格状支架影）；C.左侧锁骨下动脉造影，左侧椎动脉开口处可见狭窄（白箭头）；D.主动脉弓造影晚期，可见右侧椎动脉显影（箭头），右侧锁骨下动脉远段显影，证实为右侧锁骨下动脉Ⅲ期盗血
超声、CTA及DSA结果均不相符。但根据超声及DSA结果，可以确定的病变是右侧锁骨下动脉闭塞。但关键问题是左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉哪个有狭窄，哪处狭窄有进一步支架治疗的意义?

2010年7月25日，拜阿司匹林加量至300mg，每日1次口服。2010年7月26日拟行左侧椎动脉开口处的支架置入术（图6.4-6），手术过程中指引导管（直径2mm，术前造影时直径为1mm）到位后发现前向血流消失，故高度怀疑左侧锁骨下动脉狭窄。随后退回导管，在锁骨下动脉开口处发现了很局限的重度狭窄，确诊为左侧锁骨下动脉支架内再狭窄（近80%），随后进行了左侧锁骨下动脉支架置入术，术后残余狭窄约10%。术后造影示左侧椎动脉开口处狭窄小于30%，故未再做左侧椎动脉的支架置入。术中反复尝试是否能使右侧锁骨下动脉开通，但未成功，考虑因闭塞时间长、血栓机化程度重所致，故建议外科治疗。术后嘱患者继续阿托伐他汀20mg、拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，每日1次口服。

图6.4-6支架置入术当日的DSA图像

A.导管进入左侧锁骨下动脉后，前向血流消失（导管直径为2mm，术前造影时导管直径为1mm）；B.回撤导管至锁骨下动脉开口处时，发现左侧锁骨下动脉严重狭窄（约80%，白色短箭头所指），左侧椎动脉开口处略狭窄（白色长箭头）；C.左侧锁骨下动脉支架置入后，此时发现左侧椎动脉开口处狭窄小于30%；D.术后左侧椎动脉前向血流恢复

2010年8月20日患者拟做人工血管搭桥术在北京住院。患者右侧锁骨下动脉已经完全闭塞，故行左-右腋动脉人工血管搭桥术，恢复右侧上肢的血供。手术顺利，术后无后循环缺血症状发作。

因此，超声对该患者的最初诊断是正确的，之后的CTA未能诊断右侧锁骨下动脉的闭塞及左侧锁骨下动脉支架后的再狭窄；术前的DSA诊断了右侧锁骨下动脉的闭塞及完全盗血，但未能诊断左侧锁骨下动脉支架后的再狭窄；最终经术中DSA证实，左侧锁骨下动脉支架后再狭窄（约80%），并再次行左侧锁骨下动脉支架治疗。随后因右侧锁骨下动脉闭塞，又行左-右腋动脉人工血管搭桥术恢复右侧上肢血供。患者双侧锁骨下动脉的闭塞性病变得到恰当的治疗之后，症状明显改善，无后循环缺血症状发作，目前仍在随访中。

2 讨论

锁骨下动脉盗血综合征是由于无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心段发生部分或完全闭塞时，在虹吸作用下，患侧VA血液逆流，对侧椎动脉血液也部分被盗取过来，进入患侧锁骨下动脉供应患侧上肢，以致产生椎-基底动脉缺血和患侧上肢缺血症状。盗血途径包括椎动脉-椎动脉途径、基底动脉-椎动脉途径、大脑后动脉-基底动脉-椎动脉途径及枕动脉-椎动脉途径。由于超过2/3的锁骨下动脉狭窄或盗血综合征患者可以无临床症状且以往需要有创的DSA检查证实，故锁骨下动脉狭窄或盗血综合征曾一度被认为是少见病。目前越来越多的无创检查手段应用于锁骨下动脉狭窄或盗血综合征的诊断中，发现锁骨下动脉盗血综合征并不少见。锁骨下动脉盗血综合征的病因主要是动脉粥样硬化和多发性大动脉炎。其他还有如外伤、先天畸形、手术后、栓塞和锁骨下动脉瘤等。该患者为双侧锁骨下动脉盗血，盗血途径包括基底动脉-椎动脉途径、大脑后动脉-基底动脉-椎动脉途径及枕动脉-椎动脉途径，其病因为动脉粥样硬化。

影像学检查方法包括TCD、颈动脉超声、MRA、CTA和DSA。DSA目前仍是锁骨下动脉盗血综合征诊断的金标准，可以对锁骨下动脉狭窄程度、部位作出准确判断，能观察到血流从对侧椎动脉反向流入狭窄侧椎动脉最后到狭窄侧远端锁骨下动脉的全过程。但其仅能观察到完全盗血类型，对不完全盗血不敏感；仅能观察到椎动脉至椎动脉盗血通路和枕动脉至椎动脉盗血通路，但不能发现颅内血管是否参与盗血；对锁骨下动脉狭窄相对不敏感，有时会漏诊［1］，且昂贵、有创、不易重复。CTA能较好地显示血管的形态，也可直观地显示硬化的斑块，对血管病变的检出具有较高的敏感性和特异性［2］，但因需皮试并高压注射造影剂以及接受X线放射，故其临床应用受限。MRA越来越多地用于锁骨下动脉盗血综合征诊断［3］，可以清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度，但其对血流动力学评价是困难的，且其价格昂贵、假阳性高，对锁骨下动脉盗血综合征的诊断不作首选。TCD及颈部动脉超声越来越多地被用于锁骨下动脉盗血综合征的诊断，不仅提供了狭窄或闭塞的程度、部位，并完整的判断了侧支循环、盗血途径，而且价格便宜、无创伤、可以重复使用，但缺点主要是操作者依赖性，以及有时对轻度狭窄不敏感。本例患者诊断过程相对“曲折”，首先经超声诊断，之后CTA、DSA结果与超声不符，最终经DSA确定了诊断。提醒我们当两种检查结果不相符时，可以做第三种检查，并且要了解每种检查的优势和不足之处，综合判断。

我们分析，该患者CTA出现假阴性的可能原因为左侧锁骨下动脉由于支架遮挡，未能显示支架内再狭窄。该患者DSA诊断锁骨下动脉狭窄时，出现假阴性的原因可能有三点：①造影时，由于角度的问题，锁骨下动脉起始处未完全显示，可导致起始处狭窄漏诊；②锁骨下动脉支架后出现再狭窄时，由于狭窄段很短，在支架的边缘，所以主动脉弓造影时由于原来的支架遮挡未能显示病灶；③在锁骨下动脉造影时，因病灶短，导管头端不能入选左锁骨下动脉支架开口处，故支架近端情况显示不清。当导管已经过了狭窄段造影，也不能发现狭窄。

TCD与颈部动脉超声联合检测作为一种无创性检查手段，对锁骨下动脉盗血综合征诊断具有独特的优越性［4］。所以对于锁骨下动脉盗血综合征的诊断，造影检查提供的二维图像与超声提供的血流动力学结果相结合，才能提供完整全面的数据，做出准确的诊断，以利于选择更适合患者的个体化治疗方案。

专家点评　高山

这个病例介入科医生读起来可能平淡无奇，但做血管超声的医生读起来却是欢欣鼓舞！通常都说拿CTA和DSA验证TCD和颈动脉超声做得准不准，几曾听说CTA和DSA都出了假阴性（这个患者主要是左侧锁骨下动脉支架后狭窄），而最终证实最初的TCD是正确的呢?如果这个患者不是为了放左侧椎动脉支架而又做了一次DSA，或者放支架的介入科医生不是那么有经验，TCD和颈动脉超声还不冤死啊。对于这个病例本身，不想点评太多，作者已经在讨论里非常详细地分析了CTA与DSA出现假阴性的各种可能原因，相信读者都已从中获益。

我想借此机会说几句题外话。这篇文章的第一作者是县级医院的一位TCD操作者，到目前为止他们医院还没有很好的颈动脉超声，没有磁共振血管成像，没有CTA也没有DSA。但他们却有个坚强的后盾——吉林大学第一医院神经内科，他们遇到疑难问题就直奔那里寻求帮助，而吉林大学第一医院准确的TCD和颈动脉超声技术以及完善的其他影像设备总能帮助解惑，使他们的TCD水平不断提高。吉林大学第一医院对德惠县人民医院起到非常好的传帮带作用，也使得患者能最终获益。

参考文献

1．高山，黄家星．经颅多普勒超声（TCD）的诊断技术与临床应用［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2004：54

2．裘敏剑，周晓俊，章士正，等．CTA和DSA应用于脑血管病变的比较［J］．实用放射病学杂志，2002，18：95-97．

3．Wu C，Zhang J，Ladner CJ，et al．Subclavian steal syndrome：Diagnosis with perfusion metrics from contrastenhanced mr angiographic bolus-timing examination--initial experience［J］．Radiology，2005，235：927-933．

4．李秀花，吴江，邢英琦．经颅多普勒超声及彩色多普勒超声联合检测在诊断锁骨下动脉盗血综合征中的应用［J］．中风与神经疾病杂志，2009，26：212-214．

来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：231-238
出版：人民卫生出版社