基底动脉尖综合征（top of the basilar artery syndrome，TOBS）为基底动脉首端区域血液循环障碍所致的以丘脑、枕叶、颞叶内侧面、中脑、脑桥、小脑梗死为主要表现的一组临床综合征。

自1980年Caplan提出TOBS后，已日渐引起重视，国内也已经有较大病例数的报道，但是单纯根据临床表现，早期诊断TOBS较为困难，往往通过头颅CT或MRI检查明确诊断，在脑梗死超急性期（＜6小时），常规MRI（T1加权像、T2加权像）常无阳性发现，笔者应用MRI弥散加权成像（diffusion weighted im aging，DWI）早期诊断TOBS2例，现报道如下。

临床资料

图1﹒5‐1头颅MRI

中脑正中、双侧丘脑、右侧颞叶均可见DWI﹒高信号病灶

例1，女性，67岁，主因意识不清6小时入院。既往有高血压史23年。入院体检：血压150／90mmHg，浅昏迷，瞳孔左侧5mm，对光反射减弱；右侧3mm，对光反射正常。左侧瞳孔直径呈波动性，10分钟后直径恢复正常（未用脱水药），如此反复两次后瞳孔直径固定于3mm，40分钟后双眼球呈垂直注视麻痹。四肢肌力2级，双侧巴宾斯基征（＋）。急诊头颅CT未见病灶，入院后头颅MRI T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复（fluid attenua ted inversion recovery，FLAIR）未见病灶，DWI示中脑正中、双侧丘脑、右侧颞叶均可见高信号病灶（图1.5‐1）。

诊断：TOBS。患者经脱水、降低纤维蛋白原、改善脑循环等治疗，病情逐渐稳定。后期主要表现为睡眠障碍，睡眠不规律，入睡快，入睡后难以唤醒，觉醒时精神倦怠。

例2，男性，65岁，主因意识不清5小时入院。既往有过敏性紫癜、胃溃疡病史。体检：血压130／80mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔直径约1mm，疼痛刺激右侧肢体无反应，左侧肢体可见回缩，四肢腱反射（＋），双侧巴宾斯基征（＋）。头颅CT未见异常密度灶，头颅MRI：T1WI、T2WI、FLAIR未见病灶，DWI示左小脑半球、脑桥、左大脑脚、两侧枕叶可见高信号病灶（图1.5‐2）。诊断：TOBS。入院后给予改善脑循环、脱水、神经保护等治疗，病情逐渐稳定。

图1﹒5‐2 头颅MRI

左小脑半球、脑桥、左大脑脚、两侧枕叶DWI可见高信号病灶

讨论

TOBS病因有多种，可有心源性或动脉源性栓塞。在中老年患者多为动脉粥样硬化性脑血栓形成；年轻患者则多为外伤、动脉炎、动脉瘤等；血流动力学改变、血黏度增高等也可导致TOBS。TOBS临床表现常以中脑、丘脑损害为主要症状，这是因为供应丘脑、中脑的深穿支较细，直接被栓塞的机会较多，侧支循环建立困难，故中脑、丘脑等部位缺血后梗死发生率较高，表现为意识障碍、眼球运动障碍和瞳孔异常，其他表现有视觉障碍、幻觉、记忆障碍、运动障碍、共济失调等。由于Willis环参与了后交通动脉向缺血区供血以及侧支循环的建立与开放，造成临床症状多样化。笔者报道的2例均以意识障碍为主，同时伴有眼球运动异常或瞳孔异常，这与大多数报道一致［1］。

TOBS是神经内科急症之一，预后较其他类型脑梗死差，死亡率在17%～25%。由于TOBS有很高的病死率，即使存活也多有意识障碍，所以早期诊断和早期治疗就显得尤为关键，应该及早进行头颅CT或MRI检查。TOBS患者头颅CT特征性改变为双侧丘脑对称性蝶形低密度灶，多位于丘脑中心，小脑、枕叶、中脑、颞叶内侧也常见到梗死灶。但由于CT扫描对幕下病变的局限性，而且发病24小时内多为阴性，故CT的阳性率低。笔者这两例患者头颅CT也未发现异常密度灶。常规MRI对最初几个小时内的缺血性改变不太敏感，仅不足50%的患者有异常发现。笔者观察的2例患者MRI T1WI、T2WI均未发现脑梗死病灶，这是由于在脑梗死的超早期，整个缺血区的含水量并未增加，这时常规MRI的T2WI往往无阳性发现，只有能显示超急性期脑梗死区水分子扩散运动减低的DWI序列才能显示异常高信号区。所以常规MRI已不能满足临床的需求。

TOBS诊断标准：急性起病，CT或MRI所见基底动脉尖所属五条血管（即小脑上动脉、大脑后动脉和基底动脉）供血区中有两个或两个以上区域同时出现病灶即可诊断。

DWI是根据对组织内水的随意运动进行定量分析的一种MRI技术。在人体组织中细胞外水的运动相对不受限，而细胞内水的运动则相对受限。在脑缺血早期，脑血流量下降导致组织能量代谢障碍，细胞膜钠钾ATP酶活性降低，钾离子大量外流，钙离子、氯离子和钠离子在细胞内聚集，形成细胞内高渗状态，大量水分进入细胞内，引起细胞外几何空间变小，细胞肿胀（细胞毒性水肿），水分子运动速度明显变慢，在DWI上表现为高信号，在表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）上表现为低信号。DWI的高信号结合ADC低信号及ADC下降，就可确诊为急性缺血性脑梗死。急性脑缺血后的1～2周，称为急性、亚急性期，缺血部位的ADC值逐渐回升至正常水平，DWI上的高信号也逐渐减弱至正常，所以DWI可以发现在时间上有紧密关系的急性脑缺血病灶，只有急性、亚急性的病灶才能同时表现在DWI上。此外，DWI的高信号与图像背景的对比度比较明显，在辨别小的皮质下或脑干病灶方面也优于常规的MRI。有报道显示急性脑缺血后用DWI扫描，3小时内的阳性率为75%，3小时后均为100%，发病1.5小时以内部分病例就可发现高信号异常改变［2］。
由于DWI较常规MRI能早期发现脑梗死病灶，对急性期局部脑缺血的检测表现出极大的优势，可以超早期显示脑梗死的部位、损害范围、病理过程，为溶栓和神经治疗提供直观、个体化的影像学信息，对新、旧脑梗死灶的鉴别诊断有很高的临床应用价值。所以笔者认为应该重视MRI序列中的DWI检查，有条件的应将其作为常规检查。而TOBS作为病死率很高的脑梗死，更应得到早期治疗，凡临床上突发意识障碍伴眼球运动异常或瞳孔改变，就应高度怀疑TOBS，此时如果生命体征平稳，应尽早进行影像学检查，特别是DWI检查，早期诊断和治疗TOBS，使得TOBS病死率的降低成为可能。

点评

1﹒基底动脉尖综合征以意识障碍、瞳孔异常及眼球运动障碍为主要表现，约占脑梗死的7%。

2﹒病因及危险因素与一般缺血性卒中相似，脑栓塞占病因的62%；早期溶栓或抗栓治疗有望使血管再通，从而降低病死率和致残率。

参考文献

1﹒楼之茵，胡学强．基底动脉尖综合征研究进展．解剖学研究，2005，3：43

2﹒董强．磁共振弥散加权成像和灌注加权成像在缺血性脑血管病中的诊断价值．中国实用内科杂志，2005，25（5）：391