女63岁，右眼外凸3年、视力下降1年，失明。该病例的诊断或许并非难事，但潜在并发症不可轻视。此外，患者因外貌改变大，担心歧视深感自卑心理较重，同时因家境困难焦虑情绪明显。术前护理仍有很多“功课”要做。

患者，女性，63岁，主诉右眼外凸3年、视力下降1年。既往高血压病史10年，规律服药，血压控制平稳。MRI示：“右眶、鞍旁占位”，门诊以“颅眶沟通肿瘤”收入院。

入院阶段的护理

一、患者诊疗情况

患者入院时体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压142/96mmHg。神志清楚，无颅高压症状，以眼部症状为主，3年前发现右眼向外凸出，眶区疼痛，逐渐加重，1年前开始出现视力下降，8个月前右眼失明。主诉患病后自己不敢照镜子，经常感到别人用恐惧的目光注视自己，还曾经有小孩被吓哭，害怕见人。高血压病史10年，服药控制良好。一般查体：患者右眶内被肿物充填，外凸，眼睑皮肤变薄，肿物表面紫黑色，有渗出，左眼视力眼前1米数指。神经系统检查：面纹对称，伸舌居中，左侧瞳孔对光反射灵敏，双侧听力正常，嗅觉正常，四肢肌力正常，肌张力正常，共济运动正常，各种生理反射存在，病理反射未引出。

二、护理思维路径

（一）评估护理问题

潜在并发症：癫痫、潜在并发症：视力受损、有外伤的危险、焦虑。

（二）护理实施方案

［潜在并发症：癫痫］

思维提示

● 因肿瘤占位效应明显，可压迫周围回流静脉引起周围脑组织明显水肿，可刺激、牵拉、压迫邻近脑组织，引起神经细胞痫性放电，致使癫痫发作，甚至呈癫痫持续状态。护理工作需密切观察，及早发现患者癫痫发作先兆，通过正确执行医嘱防范癫痫发生。

1．护理目标 及早发现癫痫发作先兆，有效预防癫痫发作。

2．护理措施 ①为预防癫痫发作，医嘱给予抗癫痫药物口服，护士应严格执行医嘱，按时给予患者服用抗癫痫药；②每小时巡视患者，观察患者有无头痛、精神状态改变、情绪异常等情况，及时发现癫痫发作先兆；③保持病房安静，提示尽量减少探视家属，避免环境嘈杂诱发癫痫发作。

［潜在并发症：视力受损］

思维提示

● 眼眶与前、中颅窝紧密相邻，肿瘤生长活跃，经眶上裂和视神经管或破坏颅底骨质使眶内容物及颅内相沟通，病变长期压迫视神经，可出现急性视力下降，突然失明。

● 患者入院时体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压142/ 96mmHg。神志清楚，无颅高压症状，以眼部症状为主，3年前发现右眼向外凸出，1年前开始出现视力下降，8个月前右眼失明。

1．护理目标 角膜保护到位，及时发现患者视力变化。

2．护理措施 ①疾病观察：倾听患者主诉，了解患者视力、眶内肿物变化情况，了解眶区疼痛频次、性质和程度；②眼部护理：肿瘤累及眶内容物，为防止原有角膜溃疡加重，给予红霉素眼膏涂眼。护士在涂眼药过程中要注意操作方法：左手持棉签拉开下睑，右手持眼膏直接将眼膏挤入结膜囊内。眼药膏管口不可触及眼部，先挤出少许后再涂抹或用消毒干棉签擦掉头部软膏再涂。

［有外伤的危险］

思维提示

● 患者肢体活动正常，右眼失明，左眼视力眼前1米数指。入院前生活部分自理，入院后不希望麻烦家属或护士，经常自行活动，因患者对病房环境陌生、视力较差，容易跌倒。护理时要加强健康宣教，勤巡视。

1．护理目标 患者住院期间不发生外伤。

2．护理措施 ①患者视力极差，生活部分自理，护士需协助患者完成生活护理；②患者眶区疼痛严重时叮嘱患者卧床休息，闭眼，避免刺激眶周；③协助患者进食时食物放置位置要适宜，防止患者碰落食物；④保持病房环境整齐，物品摆放位置固定，暖瓶放在远离患者的地方；⑤将呼叫器放在患者床头，指导患者正确使用呼叫器，有需要及时呼叫护士。

［焦虑］

思维提示

● 患者因外貌改变大，担心医护人员或其他患者歧视自己，自卑心理较重，同时因家境困难，担心给家里造成过重的经济负担，急于痊愈的情绪导致患者焦虑情绪明显。护理过程中观察患者心理变化。

1．护理目标 患者焦虑状态有所减轻，能够配合治疗和护理工作。

2．护理措施 观察患者心理改变，通过与患者及家属沟通，观察患者的心理变化，以便于采取相应的护理措施。患者容貌严重改变，右眼外凸明显，肿物表面呈紫黑色并伴有渗出，护士注意到患者整日笼罩在负性情绪下，痛苦不堪。考虑到容貌缺陷导致患者情绪问题严重，经常有焦虑、抑郁、愤怒等情况发生，护士在与患者交流时，首先正视患者的外貌缺陷，不回避、不歧视，平静对待，亲切、和蔼地与患者交流，减轻患者的心理压力，取得患者的信任。

手术前的护理

一、患者的诊疗情况

患者入院后第5天体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/95mmHg，医嘱明日在全麻下行“右额眶颧入路肿瘤切除术”，常规术前准备，遵医嘱完成备血、皮试、备皮、禁食水等术前准备。

二、手术前准备

（一）常规准备

遵医嘱进行手术前常规准备外，由于手术后患者要经过一段时间的卧床，护士需要在进食体位、身体清洁、如厕方式等方面进行讲解，指导患者卧床进食，使用吸水管饮水，使用便器在床上排便，使患者获得初步感受。

（二）专业准备

1．了解治疗方式 颅眶沟通性肿瘤是指肿瘤通过自然解剖孔道间隙或破坏颅骨，同时分布于颅腔及眼眶内一类肿瘤的统称。主要有三个沟通通道：一是眶-视神经管-颅通道；二是眶-眶上裂-颅通道；三是眶-骨质破坏-颅通道。一般分三类：原发于眶内向颅内生长的肿瘤；原发于颅内向眶内生长的肿瘤；原发于颅底骨质向眶和颅内生长的骨性肿瘤。主要临床症状包括：颅高压症状（头痛、恶心、呕吐）；眼部症状（眼球突出、视力下降、视野缺损或失明、眶区疼痛、眼球活动障碍、眼球搏动）；其他症状（癫痫发作、头晕、面部麻木等）。颅眶沟通性肿瘤一般生长活跃、进展较快，临床症状明显。若患者仅出现视力减退而未失明，尽早手术切除肿瘤，或可挽救患者的视力。额眶颧入路肿瘤切除术手术创面较大，手术后可能出现切口延迟愈合。护士要了解颅眶沟通肿瘤的特殊性及肿瘤可能出现的损害，初步确定护理措施。

2．预知手术后并发症 由于此类肿瘤一般呈侵袭性生长，与周围组织边界欠清，血供较丰富，手术难度大，手术并发症多。

（1）癫痫发作：手术中对脑组织的牵拉及脑组织肿胀易引起癫痫发作。癫痫可引起脑缺氧、术后血肿等并发症，护士注意避免癫痫发作的诱发因素，注意观察患者意识变化，按时给予抗癫痫药。

（2）脑神经功能损害：在筋膜分离过程中，经颧弓入路容易挫伤面神经额支，术后出现术侧额纹变浅、颞肌萎缩；面部麻木主要表现为三叉神经感觉障碍；动眼神经功能障碍则表现为不全性上睑下垂、瞳孔扩大或复视，密切观察视力变化。

（3）搏动性突眼：开眶过程中保持筋膜完整性，可为眼眶内容物提供足够支撑，防止术后发生搏动性突眼或眼球内陷。若因肿瘤侵犯眶顶造成术后眶顶缺失，而眶筋膜同时未能保持完整，无法为眼眶内容物提供足够支撑，导致术后发生搏动性突眼或眼球内陷。

（4）额眶部水肿：由于局部静脉回流不畅，术后易发生迟发性额眶部水肿，一般3～5天后消失，无需特殊处理，如结膜水肿可给予眼药水保护结膜。

（5）切口局部积液：由于手术创面较大而渗血、渗液较多等原因，易发生切口局部积液，经皮下引流或结合腰大池引流可治愈。本例患者术中放置皮下引流，引流液为血性，术后第1天24小时皮下引流量约200ml，后引流量逐渐减少，术后第8～10天减少至每24小时30ml，医生为患者拔除皮下引流管。

（6）脑脊液漏：由于病变广泛侵袭颅底可能会破坏副鼻窦骨质，手术过程中同时会开放额窦，上述诸多因素导致术后可能出现脑脊液漏，出现脑脊液漏会导致逆行性感染，导致手术失败，甚至危及生命。

（三）健康宣教

由于患者手术创面较大，为预防出现手术切口延迟愈合、漏液等情况，术后右眼肿物切除后需用碘仿纱条进行填塞，同时需放置皮下引流管，需要在手术前向患者讲明与医护人员密切配合，不要擅自拔管。另外术后由于疼痛、恐惧等情绪的延续，部分患者会出现精神烦躁、情绪难以控制，护士要向家属讲明加强管路保护的重要性，必要时给予患者保护性约束，取得患者和家属的理解与配合。

手术后护理

一、患者诊疗情况

患者入院后第6天9am在全麻下行“右额眶颧入路肿瘤切除术”，于5pm术毕返回病房，全麻清醒，体温37.4℃，脉搏109次/分，呼吸29次/分，血压145/99mm Hg，右侧眼睑缝合，左侧瞳孔对光反射灵敏，视力眼前1米数指正确，术中放置皮下引流管，术后第1天24小时皮下引流量约200ml，术后第10天减少至每24小时30ml，拔除皮下引流管。病理诊断：移行性脑膜瘤。拔除引流管后发现手术切口有少量渗出，局部皮下积液，给予伤口局部理疗，碘伏纱布湿敷，术后第14日伤口I/甲愈合。

二、护理思维路径

（一）评估护理问题

潜在并发症：颅内出血、有感染的危险、潜在并发症：癫痫、有非计划性拔管的危险、生活自理能力缺陷。

（二）护理思维路径

［潜在并发症：颅内出血］

思维提示

● 患者行“右额眶颧入路病变切除术”，由于手术部位深，血管丰富，手术创面大，故手术部位出血为术后常见并发症，准确执行医嘱降低出血的危险因素，通过护理观察及时发现患者出血征象。

1．护理目标 降低颅内出血危险因素，通过护理观察及时发现患者出血征象。

2．护理措施 手术部位出血是常见的术后并发症之一，护士在护理过程中要注意：①生命体征及瞳孔的监测，患者出现血压升高、脉搏减慢、视力下降及瞳孔变化等情况时，护士应提高警惕，本例患者术前即右眼失明，左眼眼前数指正确，护士应密切注意左侧瞳孔及视力变化，发现异常立即报告医生；②注意患者神志和肢体活动的改变，患者突然出现头痛或精神异常，如躁动或精神萎靡、反应迟钝时护士要考虑颅内出血的可能，立即报告医生，复查CT；③遵医嘱按时给予20%甘露醇250ml Q12h，降颅压，护士在给药时要保证药物的快速输入。

［有感染的危险］

思维提示

● 由于手术创面较大，渗血、渗液多等原因，易发生切口局部积液，切口愈合延迟和切口感染，护士需严格执行医嘱，通过护理干预预防感染，促进伤口愈合。

● 由于病变侵袭颅底及手术中额窦开放，易发生脑脊液漏导致逆行感染。

● 患者手术后留置皮下引流管，手术后第10天拔除引流管后发现手术切口有少量渗出，局部皮下积液。

1．护理目标 通过执行医嘱和护理措施干预，预防感染，促进伤口愈合。

2．护理措施 ①严密观察患者鼻腔有无液体渗出，给予头枕治疗巾并每日更换，如发现患者鼻腔流清水样液体或更换治疗巾时发现有淡血性、不凝固、成双环状印迹应及时报告医生，留取渗出标本送检。②皮下引流：术中可在硬膜外放置引流管，以使切口各层组织尽快愈合，防止发生皮下积液，引流不需负压，放置高度与外耳道水平相同，防止过度引流造成低颅压，本例患者术中放置皮下引流，引流量在术后第8日减少至每24小时30ml，第10日切口各层组织愈合，拔除引流管。③脉冲短波：切口局部延迟愈合时可给予局部脉冲短波治疗。本例患者拔除皮下引流后局部伤口间断渗液，请理疗科会诊后给予脉冲短波每日2次，每次20分钟，术后第14日，患者伤口I/甲愈合。④观察右侧眼睑缝合处有无渗血、渗液，保持局部清洁干燥，本例患者眼睑缝合伤口愈合良好，术后10日拆线。

［潜在并发症：癫痫］

思维提示

● 由于术中对脑组织的牵拉及脑组织肿胀等原因，术后可能引起癫痫发作。

1．护理目标 通过严密观察，及时发现癫痫发作先兆、预防癫痫发作。

2．护理措施 ①遵医嘱按时给予抗癫痫药口服；②严密观察患者意识、情绪变化，及时发现癫痫发作先兆；③保持病室安静，叮嘱家属尽量减少人员探视，避免患者情绪激动。

［有非计划性拔管的危险］

思维提示

● 患者术中放置皮下引流，右侧眼睑缝合，左侧瞳孔对光反射灵敏，视力眼前1米数指，护士要向家属讲明加强管路保护的重要性，给予患者保护性约束，取得患者和家属的理解与配合。

1．护理目标 患者手术后不发生非计划性拔管。

2．护理措施 ①患者手术后携带皮下引流返回病房，手术后给予患者平卧位，引流管放置高度与外耳道水平相同，防止过度引流造成低颅压。②向患者讲明与医护人员密切配合，不要擅自拔管。另外术后由于疼痛、恐惧等情绪的延续，患者会出现精神烦躁，情绪难以控制，护士要向家属讲明加强管路保护的重要性。③给予患者保护性约束，取得患者和家属的理解与配合。

［生活自理能力缺陷］

思维提示

● 患者术后放置皮下引流管，需卧床，右侧眼睑缝合，左侧瞳孔对光反射灵敏，视力眼前1米数指，护士需协助患者完成生活护理，满足患者需要。

1．护理目标 患者在卧床期间生活需要得到满足。

2．护理措施 ①每日为患者进行晨晚间护理，保持患者皮肤、头发、指甲清洁；②主动询问患者有无排便要求，根据需要及时递送便器，注意遮挡，保护患者的隐私；③餐前协助患者洗手，协助进餐，保证食物清洁、温度适宜；④保持床单位整洁、干燥、无渣屑。

出院前护理

一、患者的诊疗情况

患者术后第14天，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸19次/分，血压139/95mmHg，伤口I/甲愈合，遵医嘱出院，院外放疗，口服抗癫痫药，定期复查。

二、护理思维路径

（一）评估护理问题

放疗、服药、安全防护方面的知识缺乏。

（二）健康宣教实施方案

思维提示

● 放疗知识介绍：患者术后残留肿瘤对普通放疗不敏感，医生建议行伽玛刀立体定向放射治疗。向患者讲解伽玛刀相关知识及其重要性，使患者意识到继续治疗的重要意义。

● 服药知识介绍：患者住院期间一直服用抗癫痫药物，出院后医嘱继续服用3个月，护士须认真讲解服用抗癫痫药物的重要性，使患者能够正确服用抗癫痫药物。

● 受伤的危险：患者右眼失明，左眼视力眼前1米数指，护士要向家属讲明安全防护的重要性，取得患者和家属的理解与配合。

［放疗知识］

1．宣教目标 患者及家属了解放疗的重要性，配合放疗。

2．宣教内容 护士告知家属，术后残留肿瘤对普通放疗不敏感，医生建议行伽玛刀立体定向放射治疗可提高局部剂量并减少不良反应，对于控制颅眶沟通性脑膜瘤有积极意义。讲解伽马刀相关知识及其重要性：伽玛射线立体定向放射治疗系统，是一种融立体定向技术和放射外科技术于一体，以治疗颅脑疾病为主的立体定向放射外科治疗设备。它采用伽玛射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量的伽玛射线集中射于体内的预选靶点，一次性、致死性地摧毁靶点内的组织，以达到外科手术切除或损毁的效果。病灶周围正常组织在焦点以外，仅受单束伽玛射线照射，能量很低，而免受损伤。使患者意识到继续治疗的重要意义。伽马刀手术可能导致放射性脑坏死或肿瘤坏死水肿，从而引起颅内压增高，患者术后如出现头痛、呕吐等症状应及时就诊。

［服药知识］

1．宣教目标 患者能够正确服用抗癫痫药物，了解药物的不良反应，有效控制癫痫和发现药物不良反应。

2．宣教内容 由于手术造成较大范围脑组织创伤及脑水肿易引起癫痫发作，患者住院期间一直服用抗癫痫药物，出院后医嘱继续服用3个月，护士须认真讲解服用抗癫痫药物的重要性，抗癫痫药物切忌突然停药，服药期间每月监测血生化及血药浓度，如无癫痫发作3个月后门诊复查根据医嘱逐步停药。

［安全防护］

1．宣教目标 患者及家属了解并能注意患者的安全防护，防止发生意外事件。

2．宣教内容 护士告知患者及家属由于患者视力差，外出要有专人陪同，患者日常生活中注意安全，家中物品尽量固定摆放，患者不做能力范围外的家务，防止意外。

来源：《神经外科临床护理思维与实践》
作者：王彩云 贾金秀
参编：王庆珍 张秀云 崔建 马舰航 王子榃
页码：125-133
出版：人民卫生出版社