女性，75岁，入院前5天，受凉后出现发热，咳嗽、咳痰，自服抗感染及祛痰药物后症状无明显缓解。入院后给予多种抗生素抗感染治疗后仍持续发热。究竟是何病在做怪？我们来看专家们如何抽茧剥丝将元凶抓出来。

ANCA相关系统性血管炎（ANCA associated systemic vascul itis，AASV）是一组包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangi itis，MPA），韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG）、变应性肉芽肿性血管炎（Churg‐Strauss Syndrome，CSS）和局灶节段性坏死性肾小球肾炎的疾病。本组疾病临床表现多样，可先后累及多种组织和器官，且早期诊断困难，很容易造成误诊。下面报告一例多系统受累的AASV。

临床资料

女性，75岁，主因“发热伴咳嗽、咳痰5天，反应迟钝3天”于2008年4月21日入院。患者入院前5天，受凉后出现发热，体温波动在37.4～38.2℃之间，伴咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，不易咳出，自服抗感染及祛痰药物后症状无明显缓解，入院3天前患者家人发现患者睡眠较前增多，反应迟钝，与家人主动交流减少，但无肢体无力及无言语不清加重，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。

既往史：“高血压病”史30年，血压最高达200／100mmHg，平素口服降压药治疗。“鼻息肉病”20年。“糖尿病”史5年，平素口服降糖药物。30年前患“右丘脑出血”，20年前患“右基底节区脑出血”。1年前患“脑梗死”后遗留右侧肢体活动不利、言语不清。2007年行双眼青光眼手术，后双侧球结膜持续充血，左眼球突出。

入院查体：体温38.1℃，脉搏87次／分，呼吸18次／分，血压150／80mmHg；轻度嗜睡，查体欠合作。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心率87次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，无压痛，肠鸣音存在，双下肢未及可凹性水肿。脑神经：双眼球结膜、睑结膜充血，左眼球轻度突出。双侧瞳孔不等大，左侧直径5.0mm，右侧直径4.0mm，对光反射（－），眼球运动正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级。双侧上下肢肌张力增高，双侧肢体腱反射正常（＋＋），双侧Hoffmann征（－），双侧Babinski征（＋），双侧Chaddock征（＋），四肢深、浅感觉、双侧复合感觉检查不合作。双侧指鼻、轮替、跟‐膝‐胫试验不合作。颈稍抵抗，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。

入院后治疗经过：①给予多种抗生素抗感染治疗后仍持续发热，体温波动在37.6～38.5℃之间；②规范的脑血管病二级预防治疗，口服阿司匹林及阿托伐他汀；③控制糖尿病及高血压。患者症状加重，持续发热，意识障碍逐渐加深。入院后头颅磁共振提示鼻窦、球后肿物，复查头颅CT示颅内多发点状出血，镜下血尿、蛋白尿，血红蛋白进行性下降，血液ANCA（＋），免疫科会诊考虑AASV。于入院第31天给予甲泼尼龙（甲强龙）80mg，环磷酰胺0.2g，每日1次，入院第33天体温恢复正常，痰量较前明显减少，复查胸片肺部感染征象好转，甲泼尼龙及环磷酰胺用量逐渐减少，患者症状逐渐好转，可自行坐起。出院时口服泼尼松35mg每日1次，环磷酰胺0.2g每周2次。

辅助检查：见表1.7‐1。

循环免疫复合物（2008‐5‐13）12.6RU／ml（0～20）。

ANCA（2008‐5‐5）pANCA（＋）。抗髓过氧化物酶抗体（＋）。抗蛋白酶3抗体（－）。

抗核抗体1∶80颗粒型；肿瘤标记物均正常；肝肾功能基本正常。

胸部CT：肺部间质病变伴结节；肺部感染（图1.7‐1、图1.7‐2）

表1﹒7‐1辅助检查内容及结果

图1﹒7‐1肺CT

双肺可见多发结节

图1﹒7‐2肺CT

双肺可见间质纤维化

头颅MRI平扫并强化：①右侧小脑齿状核、脑桥、双侧基底节区及双侧额叶多发短T2信号，考虑出血灶可能性大；②双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，脑白质脱鞘，脑萎缩；③双侧筛窦、额窦炎、多发黏膜下囊肿、息肉形成，鼻息肉及下鼻甲肥大；④左侧内直肌、下直肌及视神经异常改变，性质待定（图1.7‐3、图1.7‐4）。

图1﹒7‐3头颅MRI

左侧内直肌、下直肌及视神经异常信号

图1﹒7‐4头颅MRI

双侧筛窦多发黏膜下囊肿、息肉形成
头颅CT：右额叶及左顶叶多发高密度结节影（图1.7‐5、1.7‐6）；多发腔隙性脑梗死；脑白质脱鞘改变；脑萎缩；鼻窦炎，肉芽肿侵犯左侧眶内壁可能性大。

图1﹒7‐5头颅CT

右侧额叶小出血灶改变

图1﹒7‐6头颅CT

左侧额叶出血改变

腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

纤维鼻咽镜：双侧中线水平可见息肉样物。

眼科会诊：考虑葡萄膜炎。

鼻腔组织活检病理报告：黏膜慢性炎症伴鼻息肉形成及较多中性粒细胞浸润，肉芽组织形成。

讨论

AASV是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一，我国近几年已有不少报道。本病临床表现多样、复杂，通常是多组织、多器官受累，早期多表现为发热、乏力、消瘦、肌肉关节疼痛等非特异性症状。ANCA检测早期可假阴性，随着病情进展可累及肺、肾甚至神经系统等。一旦肺或肾受累，则病情进展迅速，预后较差。本病主要包括：WG、MPA和CSS等［1］。AASV并无国际公认的诊断标准，对临床疑似病例进行组织活检可发现典型的小血管病变，或免疫学检查ANCA（＋），则可确诊，cANCA合并抗PR3抗体（＋）或pANCA合并抗MPO抗体（＋）用于诊断本病特异性可以达到99%［2］。AASV可发生于各个年龄组的患者，尤其是中老年人多见［3］。多数患者有上呼吸道感染样前驱症状，多为全身多脏器受累［3～5］：①头颈部受累表现鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻黏膜病理组织可见以小血管为中心的肉芽肿血管炎，但更为常见的为急慢性血管炎。②眼部受累常见为球结膜充血，一般认为系葡萄膜炎所致。部分患者还可表现为视网膜病变和球后视神经炎，少数患者可以眼球突出。③肺部受累表现，临床表现为咳嗽、胸痛，影像学表现为肺部阴影，可为一侧浸润阴影，也可呈两侧弥漫团块状，部分病例呈现为游走性阴影，少数表现为肺间质纤维化、肺内多发结节、薄壁空洞，MPA可以肺间质纤维化为首发表现。④肾脏受累表现，疾病活动期多表现为镜下血尿，多伴蛋白尿，缓解期血尿可消失，可呈单纯蛋白尿。⑤中枢神经系统血管炎表现为：卒中、颅内占位性病变、颅内炎症性病变、癫痫、弥漫性白质病变，蛛网膜下腔出血，短暂脑缺血发作、脑梗死、缺血性脊髓病、颅内动脉或静脉血栓形成，类似多发性硬化，脑病、抽搐、意识改变、视力丧失、痴呆、皮质盲及认知损害，还可伴有周围神经系统损害［4，6］。⑥组织活检病理：受累的血管（包括动脉、小动脉、毛细血管和小静脉）壁纤维素样坏死。周围神经病理表现为：滋养动脉炎性改变，部分微动脉管壁纤维素样坏死，可见单个核细胞、粒细胞浸润。神经束内有髓神经纤维显著减少，轴索变性形成髓球样结构，个别有髓神经纤维的髓鞘变薄［7］。⑦实验室检查ANCA是监测病情活动和预测复发的重要指标，C反应蛋白、血沉常为炎症反应表现，与病情活动有关，血常规常有白细胞增高和血小板增高。⑧治疗以激素联合环磷酰胺强化免疫抑制治疗为主，可显著提高患者存活率，静脉滴注免疫球蛋白疗法可作为辅助治疗。总之早期治疗预后良好；相反，一旦出现肾脏或肺脏严重的病变，则预后较差。

本患者以呼吸道症状为首发表现，入院后检查发现多系统受损表现：①眼部病变：葡萄膜炎，左眼球后肉芽组织浸润；②鼻部病变：鼻息肉，鼻甲肥大，肉芽组织形成；③肺部病变：间质纤维化、肺部感染、多发结节；④肾脏病变：持续镜下血尿，间断肉眼血尿；⑤颅内多灶性小出血灶，可能与小血管炎及口服阿司匹林等有关；⑥实验室检查，C反应蛋白高，血沉快，白细胞计数增高，血小板增多，且p‐ANCA／MPO（＋）。以上符合AASV的诊断，临床表现更支持WG诊断。WG和MPA两者临床上区分困难，上、下呼吸道及肾脏病理学是鉴别WG和MPA的“金标准”。两者的共同特点是坏死性血管炎，且血管壁很少有免疫复合物沉积。两者又可各自有其特点，表现为WG为血管炎和肉芽肿共存，而MPA则没有肉芽肿形成［8］。另外本例患者应用甲泼尼龙加环磷酰胺治疗，效果良好也支持AASV的诊断。本患者住院期间血压一直平稳，无任何情绪波动，颅内多发性点状出血考虑与ANCA相关血管炎有关，也不除外与应用阿司匹林有关。

本病例给我们的提示是，神经内科患者多数是老年患者，大多伴有血管病的危险因素，同时又合并多器官功能障碍，一旦患者发现多器官功能受损更容易考虑高血压、糖尿病等血管病的危险因素或感染因素所致，常常忽略一些免疫性的血管炎因素；另外缺血性卒中患者的二级预防中有循证医学证据的是口服阿司匹林等抗血小板聚集药物，而血管炎患者在服用阿司匹林等抗血小板药物会增加出血的几率，应引起注意。

点评

1﹒抗中性粒细胞胞浆抗体（anti‐neutrophil cytoplasmic anti body，ANCA）是一种抗中性粒细胞胞浆成分的抗体，与ANCA密切相关的血管炎称之为ANCA相关性血管炎，普遍认为是一种自身免疫性疾病。

2﹒1985年van der Wouder首次在韦格纳肉芽肿（WG）患者血清中发现ANCA，并认为对WG的诊断有特异性。此外，显微镜下多血管炎（MPA）、原发性坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）等疾病的发病机制也与ANCA有关。

3﹒本病临床特点是发热、贫血、肺和肾功能损害、血沉增快等。中枢神经系统的血管炎可表现为卒中、颅内占位性病变、颅内炎症性病变、弥漫性白质病变或周围神经损害，因此神经内科医师不仅要关注脑血管病的危险因素，同时要关注患者的全身情况、关注患者的炎性／免疫性因素。

4﹒肾上腺皮质激素联合环磷酰胺已成为治疗ANCA相关血管炎特别是伴有肾脏损害的首选方法，能够使90%以上的患者临床症状显著缓解，其中完全缓解率约为75%。

提出此病例的目的：让神经内科医师不仅关注脑血管病的危险因素，同时要关注患者的全身情况、关注患者的炎性／免疫性因素，以免引起误诊，延误治疗。

来源：《神经科少见病例》
作者：张微微 戚晓昆
页码：33-41
出版：人民卫生出版社

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