37岁女性在用3%过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中，突然出现意识模糊、小便失禁。如此突然、急骤的起病，是脑血栓形成或血栓性脑栓塞，还是另有原因，请看专家为你剖析!

临床资料

患者，女性，37岁，教师。主因发热1天，意识不清伴左侧肢体抽搐6小时余于2006年8月10日急诊入解放军第306医院神经内科。患者入院前因发热、牙痛4天在口腔科诊断为慢性根尖周炎，在用3%过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中，突然出现意识模糊、小便失禁，4小时之内病情急剧加重，发展为昏迷、癫痫持续状态。

当时急诊行头颅MRI检查，结果显示：双侧基底节区、侧脑室前角旁多发片状异常信号，右侧为重，右侧额颞叶可疑斑片状异常信号，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱，伴右侧上颌区软组织肿胀、右侧上颌窦内异常信号（图1.11‐1A、B）。入院后神经系统体格检查：中度昏迷，双眼持续向右侧凝视，左侧肌力0级，左上肢屈曲痉挛，左下肢强直，右侧肢体有自主活动，肌张力正常，双侧锥体束征（＋），屈颈无抵抗，脑膜刺激征（－）。初步诊断“继发性癫痫，颅内感染？右颌面部软组织感染”。入院后给予抗生素抗感染、大剂量激素冲击治疗、抗凝改善脑血液循环、脱水降颅压、多种维生素等治疗，以及口腔护理、右口腔腭侧黏膜切开引流、漱口、外敷等局部治疗。入院后第2天复查头颅MRI，与第一次MRI基本相同，但MRA示整体血流较前稍有改善（图1.11‐1C、D）。脑静脉、海绵窦成像未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞13.2×109／L，中性95.6%。行腰椎穿刺检查，脑脊液初压大于200mmH2O，脑脊液细胞数正常，蛋白770mg／L（正常150～450mg／L），糖、氯化物正常。入院后第3天已无发热，意识转为清醒，左侧肢体肌力明显改善。查体：意识清楚，双眼球各向活动不受限，左侧上肢肌力1～2级，左下肢肌力3级，双侧锥体束征（＋）。头颅MRI提示双侧基底节区信号较前无变化，右颞叶、双侧额顶叶皮质肿胀，右侧大脑后动脉血流恢复，右侧大脑中动脉血流改善。入院后第5天头颅MRI提示原有双侧基底节区病灶明显吸收，右侧额叶病灶稍有扩大，右侧大脑中动脉基本开放（图1.11‐1E、F）。癫痫大发作2次，脑电图提示有癫痫波。给予抗癫痫药物口服。入院后第6日行腰椎穿刺检查，脑脊液压力、细胞数、生化均正常，开始行高压氧治疗。入院后第12天第5次头颅MRI检查，显示额颞叶病变较前进一步好转（图1.11‐1G、H）。后多次复查脑电图提示癫痫波逐渐消失。入院第19天查体：意识清楚，言语流利，脑神经查体无阳性体征，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征（－）。患者痊愈出院。

图1﹒11‐1 -1头颅MRI、MRA

图1﹒11‐1 -2头颅MRI、MRA

A﹒T2加权像轴位显示双侧基底节区多发片状异常T2信号，右侧为重；B﹒右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱；C﹒FLAIR轴位显示双侧基底节区多发片状异常信号，右侧为重；D﹒右侧大脑中动脉远端血流信号缺失，但整体血流较前稍有改善；E﹒FLAIR轴位显示原有双侧基底节区病灶明显吸收，周边仍遗留有少量异常信号；F﹒右侧大脑中动脉基本开放；G﹒FLAIR轴位显示基底节区病灶完全吸收；H﹒轴位显示颅内动脉血流信号明亮连续

讨论

患者口内局部感染，过氧化氢口腔冲洗过程中发病，首先考虑与感染或过氧化氢有关。感染由口腔局部进入颅内可能的途径有：右上颌第一磨牙牙根感染通过右侧上颌窦、窦底骨质向颅内直接蔓延，刺激颈内动脉系统，或是由于静脉压力的变化，感染通过颌面部引流静脉向颅内海绵窦蔓延，口腔‐翼静脉丛‐海绵窦‐颅内感染‐刺激颈内动脉系统‐细菌性菌栓形成。但是这两种途径均有一些难以解释之处：感染直接播散，多累及病灶侧，同时引起双侧感染的现象不好解释。此外，即使感染也不可能在冲洗过程中立即引起患者意识障碍及癫痫发作，因此应考虑与过氧化氢导致栓塞有关。

过氧化氢是一种化学氧化剂，在常温下非常不稳定，极易分解出氧气并释放热量。1ml 3%过氧化氢溶液可产生约9.8ml气体［1］。患者在数10秒内被局部注射15～20ml 3%过氧化氢溶液，相当于产生将近150～200ml气体。对于右上颌第一磨牙附近口小腔大的化脓性病灶，突然加压注射150～200ml气体，可使大量气体栓子在短时间内集中进入其供血动脉——颌内动脉。虽然颌内动脉为颈外动脉分支血管，但在颈外动脉系统有一些“危险血管”和“危险吻合”的存在［2］，通过这些危险血管／危险吻合，气体栓子可以由颈外动脉系统进入颈内动脉系统。所谓危险血管是指对脑神经有供血的血管以及一些起源异常的血管，危险吻合系颈外动脉与颈内动脉及椎动脉之间的吻合。这些血管和吻合多系颅底穿骨支，通常很细小，常规造影不易显示。李宝民曾报道［3］颈外动脉结扎病例中可见颌内动脉分支脑膜中动脉、脑膜副动脉、圆孔动脉及眶下动脉与颈内动脉虹吸部及眼动脉吻合。因此，在颌面部局部感染的情况下，局部小动脉开放、充血，颅内外穿支动脉等平时不会开放的危险血管／危险吻合在此时开放，再加上一些操作等外源性因素，比如短时间内迅速集中加压注射入过氧化氢，同时分解产生大量气体，导致气体栓子沿特殊的血液运行途径由颌内动脉进入同侧颅内动脉。磁共振成像显示患者前、后交通动脉比较发达，因此，沿动脉的气栓，能够通过前交通动脉而累及对侧脑实质，通过后交通动脉到达后循环系统。这些推测能够完整的解释头颅MRI双侧基本对称、前后循环均受累的病变。

鉴别诊断：患者在过氧化氢溶液冲洗口腔过程中突然发病，以癫痫发作、发热、意识障碍为主要临床表现，在中枢神经系统疾病中，如此突然、急骤的起病，只能以血管源性疾病解释。局部疼痛刺激虽可诱发脑血栓形成或血栓性脑栓塞，尤其是栓塞，但上述血栓形成、栓子脱落，多为单支血管梗死，很少同时累及双侧半球并且前后循环均有动脉狭窄征象。只有气体为弥散性物质，可沿血管快速弥散到较为广泛的区域。曾有文献报道，大量过氧化氢进入血液循环后在红细胞内过氧化氢酶作用下迅速分解，产生氧气可以引起脑血管的气体栓塞［4］。并且患者并未经溶栓治疗，但发病后第3天复查MRA提示大脑中动脉血流灌注明显好转，发病后第15天复查头颅MRI病灶已基本消失。分析推测最初由大气泡阻塞动脉，后大气泡逐渐分解成小气泡随血流至动脉远端，近端血流随即恢复。高压氧可以缩小气泡的体积，促进气栓的溶解和吸收［5］。只有气体栓子能够吸收如此之快且不留任何病灶。高压氧治疗有效也有助于帮助诊断气体栓塞。另外，患者既往无心脏疾病、高血压病、糖尿病等基础病，也不支持血栓性栓塞。

因患者存在颌面部局部感染，在气栓进入颅内的同时，口腔颌面部感染更易造成细菌性栓子进入颅内导致颅内感染，因此及时给予合适的抗生素非常必要。同时患者颅内动脉阻塞，同时易合并血栓性静脉炎，因此应给予肝素抗凝、改善循环、脑保护药物治疗。患者因气体栓塞导致的脑水肿，容易出现感染中毒性脑病，应给予激素治疗。另外，对口腔颌面部软组织感染进行局部口腔处理，如引流、漱口等。针对昏迷不能进食、营养差给予营养支持，针对癫痫发作给予控制癫痫药物均为必要的对症治疗。另外，高压氧也是非常重要的一项措施。只要患者病情允许，生命体征平稳，就可以考虑高压氧治疗。尽早进行高压氧治疗对于患者痊愈起到关键性作用。

结论：①对口腔／颌面部病灶进行局部处理时，应非常小心，必须注意到危险吻合的存在，避免局部病灶的操作导致危险吻合开放造成颅内病变，否则容易造成严重的并发症。对于位置深在、口小腔大的炎症，感染尚未控制时，用过氧化氢应慎重。绝不能加压注射，防止迅速集中的气体进入血管内。②早期进行高压氧治疗对于严重的颅内感染、气体栓塞性疾病非常有效。

参考文献
1．Humberston CL，Dean BS，Krenzelok EP．Ingestion of 35%hydrogen perox ide．J Toxicol Clin Toxicol，1990，28：95

2．凌锋，李铁林，刘树山．介入神经放射学．北京：人民卫生出版社，1991：149

3．柳登高，马绪臣，李宝民．头颈部动脉栓塞术的概况及进展．中华口腔医学杂志，2002，37：24

4．Sherman SJ，Boyer LV，Sibley WA．Cerebral infarction immediately after in gestion of hydrogen peroxide solution．Stroke，1994，25：1065

5．Armon C，Deschamps C，Adkinson C，et al．Hyperbaric treatment of cerebral air embolism sustained during an open‐heart surgical procedure．Mayo Clin Proc，1991，66：565

来源：《神经科少见病例》
作者：张微微 戚晓昆
页码：53-58
出版：人民卫生出版社