患儿，男，13岁，因纵隔肿瘤入院。未做任何治疗就作肿瘤活检术，看似简单，但是对麻醉医师是个很大挑战。有哪些注意事项，我们在以下病例中一起学习探讨。

一般情况

患儿，男，13岁，22kg，因纵隔肿瘤入院。慢性肺部炎症史半年，术前炎症控制不佳。

麻醉过程

入院后第3天在全麻下行纵隔肿瘤活检手术，入室时患儿呼吸基本平稳，BP 102/54mmHg，HR 112次/分，RR 20次/分，SpO2 97%，呼吸音粗，可听到啰音。给予面罩吸氧。麻醉诱导给予芬太尼30μg，丙泊酚50mg，维库溴铵3mg，面罩通气和加压给氧，此时呼吸阻力大，胸廓起伏度差。立刻行气管插管，插管顺利，但加压给氧阻力大，听诊双肺无呼吸音，怀疑导管进入食管，立刻拔出导管，重新置管，听诊双肺仍无呼吸音，满肺哮鸣音，呼吸阻力极大，SpO2下降。立即给予氨茶碱、地塞米松等。手控加压给氧，约10分钟后，患儿自主呼吸渐恢复，SpO2可维持于90%左右，双肺哮鸣音稍好转，继续机械通气维持，直至哮鸣音基本消失。手术暂时放弃。患儿转入PICU呼吸治疗。2小时后拔管。继续抗炎治疗。一周后再次在全麻下行活检手术。麻醉诱导顺利，在插管前给予2%利多卡因1～2mg/kg和地塞米松5mg，气管表面喷雾利多卡因，气管插管后胸廓两侧听诊确认导管位置正常，机械通气。使用丙泊酚和瑞芬太尼静脉输入，手术过程顺利，生命体征平稳，无不良反应发生。

讨论

纵隔是胸腔的一部分，位于胸腔中部，其前界是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜。向上与颈部相连，向下延伸至膈肌。其中有许多重要器官和结构，如心脏、大血管、气管、食管等。纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤、食管囊肿等，儿童纵隔肿瘤的发病率较成人为低，但癌变机会多。约有2/3的患儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，和儿童胸腔容量小有关。据国内统计资料显示，纵隔肿瘤发病率以神经源性肿瘤占第一位，其次为畸胎瘤、胸腺肿瘤和甲状腺肿瘤，各种囊性肿瘤最少。

胸部X线正侧位检查可显示肿瘤的部位，密度，外形，边缘清晰光滑度，有无钙化或骨影等。断层摄片，CT或磁共振成像（MRI）更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。必要时做心血管造影或支气管造影，能进一步鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管，肺的关系，提高确诊率。超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。超声心动图或CT还可以了解心血管受压程度，评估心脏功能。

纵隔肿瘤临床表现不一，肿瘤可以压迫气道、心脏和大血管，导致三种情况的病变，气道受压、肺动脉受压和上腔静脉受压可形成上腔静脉综合征。有大量文献证明，前纵隔肿瘤的患儿可以有严重的心肺功能损害，对于麻醉医师来说，前纵隔肿瘤的风险最大，在麻醉诱导时容易发生心搏骤停和死亡。巨大纵隔肿瘤必要时可在麻醉手术前先行放疗，使肿瘤缩小，症状改善，以减少麻醉诱导及手术过程中呼吸道并发症的发生。未做任何治疗就作肿瘤活检术，手术看似简单，但是对麻醉医师是个很大挑战。

麻醉医师要仔细地评估患儿，肿瘤的病变位置和特性是麻醉前评估的重点。对气道和心血管可能存在的问题要有所预料。访视患儿时要充分了解其呼吸状况，术前是否存在呼吸道梗阻。有的患儿可能有习惯性睡眠体位，以减轻呼吸困难，这点可以为麻醉诱导时的体位提供参考。纵隔肿瘤压迫气管及气管受累的患儿，术前不要给予镇静药物。麻醉诱导前要准备好各种规格的气管导管和喉镜片，还要备好支气管镜。麻醉前插管甚为重要。在诱导中尽量保持自主呼吸，尽量避免快速诱导插管，尤其慎用肌松药，在肿瘤压迫缓解之前不予使用，防止肌肉松弛后肿瘤位置变化堵塞气管口，造成呼吸道梗阻，引起心搏骤停。

影像学CT扫描和肺功能检查可以帮助麻醉医生明确气道受侵犯的程度，气道面积减少50%以上时要引起注意，CT扫描还可以了解心脏和大血管受肿瘤压迫的程度。肺功能检查结果若是低流量曲线，呼出气流速减少50%或更多时要非常小心。如果患儿纵隔肿瘤巨大，有呼吸困难和（或）端坐呼吸，影像学检查和肺功能检查异常，可以在术前连续使用类固醇激素24～48小时以缩小肿瘤的体积，减轻气道梗阻和心脏受压的危险。

对上纵隔肿瘤重点在于预防插管与拔管时发生呼吸系统并发症，而对下纵隔肿瘤则在于防止体位改变时循环系统的并发症。对于有上腔静脉综合征的纵隔肿瘤患儿，要评估其心脏功能，全麻的风险会加大。此类患儿需禁忌上肢静脉输液。纵隔手术术前需要备血。

纵隔肿瘤的麻醉风险较大，麻醉医师应具备高度责任心，严密观察和管理。对于麻醉过程中、手术中及手术后可能会发生的并发症要有充分的认识和麻醉准备，并做好相应措施，以确保围手术期患儿生命体征的稳定。

加强术中监测和管理，尤其注意处理开胸对患儿的生理干扰。开胸侧肺泡萎陷，通气不足，肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使通气与血流灌注比值（V/Q）小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积。开胸后，及时调节呼吸参数，与术者密切配合，必要时在手术操作间隙实施手控呼吸或膨肺，以防V/Q严重失调及术后肺不张，注意膨肺时过度加压，CO2排出过多造成的低CO2综合征及低血压。由于侧卧位开胸手术气管导管易移拉、扭折、脱出或被肺、支气管内分泌物堵塞，造成支气管阻塞或肺不张，引起气道不畅。为确保呼吸道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症，术中应密切注意气道压力、SpO2和PET CO2的变化。由于麻醉过浅或肌松不足产生呼吸肌不同步，此时气道内压增加影响肺通气与回心血量，应加深麻醉；及时应用支气管解痉药来针对因炎症或过敏性因素引起的气道阻力增加，必要时使用激素。

术中需要建立有创动脉压监测和CVP监测，病情危重者定时监测血气。实时观察患儿的生命体征，掌握外科手术的每一步进程，注意开胸手术引起的心排血量的减少，影响心肌血供以及操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、BP下降等严重情况，及时寻找心律失常或低血压的原因，尽快纠正。肿瘤包绕主动脉在外科分离过程中如发生主动脉撕裂大出血，可能会导致缺血性休克，术前要建立好上肢和颈内静脉通路，要备足血液制品和晶胶体液，以便及时补液扩容，必要时应用血管活性药及强心药，保证患儿生命体征平稳。

巨大肿瘤致患侧肺受压萎陷的患儿，由于肺组织缺氧，肺血管通透性增加，肺表面活性物质减少，肺纤维化和淋巴回流障碍，术毕患肺急速复张后血管内与肺泡间压力梯度猛增，肺血管和间质组织损伤，可导致急性复张性肺水肿。术中保持循环稳定，控制输液量，术毕逐渐复张患肺是预防肺水肿发生的有效措施。

纵隔肿瘤患儿的麻醉要预防支气管痉挛的发生，并有效治疗。近期有呼吸道炎症的患儿，由于迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感，处于气道高反应期。严重上呼吸道感染导致的支气管反应性增加将持续3～4周，是围术期支气管痉挛的主要危险因素。由于气道上皮下富含迷走神经传入纤维，尤其隆突部位。气管插管过深直接刺激隆突，或浅麻醉下行气管插管、吸痰或分泌物，气管内导管移位或受阻以致气管发生部分梗阻或受到刺激，也都可引起反射性支气管痉挛。病例二患儿有半年呼吸道炎症史，且术前呼吸道炎症控制不佳，围术期发生支气管痉挛的风险较高。麻醉诱导时应避免使用可以诱发支气管痉挛的药物，肌松药可选用潘库溴铵、维库溴铵，静脉麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮，有研究显示丙泊酚可使气道阻力持续降低。氯胺酮由于其拟交感效应，可明显降低支气管痉挛的气道阻力，对气道高反应患儿可选用氯胺酮。选用局麻药进行完善的咽喉部和气管表面的麻醉，可阻断气道的反射，防止因刺激气道而诱发支气管痉挛。但最近的研究也显示局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，相反还可能直接刺激气道而诱发支气管痉挛，因此插管前静脉注射利多卡因有助于防止反射性气道梗阻。拔管前应清除咽喉部分泌物，以减少刺激性。麻醉期间应该定时清除呼吸道的分泌物，保持适当的麻醉深度。特别要注意的是支气管痉挛可以发生在麻醉期间的任何阶段，在麻醉恢复期发生支气管痉挛在临床中也是能遇到的。

术后能否拔出气管导管要严格掌握指征，因肿瘤长期压迫，可有气管软化及塌陷，拔管必须待患儿完全清醒，通气量和血气基本正常，方可考虑拔管，危重者应带管送ICU。肿瘤未能完全切除的患儿，因探查时粘连带被切断和肌松药的残余作用可加重肿瘤的压迫牵拉作用，麻醉拔管后更应注意体位问题。

点评

1.术前要充分评估，肿瘤是否压迫气道、大血管和心脏，患儿有无呼吸道梗阻、呼吸困难和上腔静脉综合征。

2.完善术中监测，行有创动脉测压，建立充分的静脉通路，必要时监测CVP。分离肿瘤出血较多时采取相应措施保证血流动力学稳定，纠正酸碱失衡。

3.麻醉诱导要注意各种情况的发生，根据病情使用肌松药要慎重。

4.麻醉期间防止支气管痉挛的发生。

5.预防术后肺水肿、气管痉挛等呼吸道并发症，严格掌握拔管指征。

来源：《小儿手术麻醉典型病例精选》
作者：张建敏
参编：王芳 王萍 王小雪 毛珍慧 方欣
页码：146-151
出版：人民卫生出版社