45岁女性，因头痛6天，右侧肢体麻木力弱伴四肢抽搐3天入院。既有静脉窦血栓形成又有蛛网膜下腔出血，是否该抗凝，这可是一个艰难的抉择。针对这种病例，您会如何选择呢？

临床资料

患者女性，45岁，主因“头痛6天，右侧肢体麻木力弱伴四肢抽搐3天”于2007年5月17日收入院。

现病史：入院6天前劳累后出现阵发性头痛，无恶心呕吐，无肢体力弱，服用去痛片后头痛可缓解，5天前头痛加重呈持续性，伴右上下肢麻木，无明显力弱，于当地卫生所测BP 180／105mmHg，给予降压治疗，头痛无缓解，3天前如厕时出现右侧肢体力弱，行走不能，无言语不利，约10分钟后症状缓解，数小时后出现四肢抽搐，口吐白沫，约数分钟后自行缓解，每日发作2～3次，家属将其送至良乡医院，行头颅CT后诊断“静脉窦血栓”，给予巴曲酶、甘露醇等治疗，未再抽搐，但出现右侧肢体力弱，转入我院前，右侧肢体持续力弱，抬举费力，多睡，可进食及简单言语。

既往史：长期服用避孕药14年；糖尿病十余年，服用二甲双胍。

查体：BP 127／68mmHg，浅昏迷，呼之不应，双侧瞳孔2.5mm，光反应（＋），面纹对称，刺激后可见左侧肢体活动，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张力低，四肢腱反射（－），右Babins ki征（＋），左Babinski征（－），颈抵抗（＋）。

辅助检查：头MRI（2007年5月17日）：左大脑半球肿胀，上矢状窦、左侧横窦及乙状窦内异常信号，考虑血栓形成。

入院诊断：颅内静脉窦血栓形成（上矢状窦，左横窦，左乙状窦）。

诊断依据：①亚急性起病，逐渐发展到高峰；②长期使用避孕药病史；③神经系统体征：意识障碍，癫痫发作，右侧肢体力弱，有脑膜刺激征；④辅助检查：头颅CT：既有梗死灶又合并蛛网膜下腔出血；头颅MR及DSA均提示：上矢状窦、左侧横窦及乙状窦内血栓形成。

治疗经过：入院后住重症监护室，给予脱水、低分子肝素、抗血小板、扩容活血治疗，于18日行介入治疗，于右股动脉及左股静脉分别置鞘，先由右股动脉行全脑血管造影，显示：上矢状窦不显影，左侧横窦及左乙状窦回流受阻，显影明显延迟，大脑大静脉及深静脉粗大（图1.14‐1），证实为上矢状窦、左侧横窦及乙状窦内血栓形成，决定先从动脉溶栓。将导管置于左颈内动脉C1段，缓慢沿导管注入尿激酶25万U，造影显示基本同前，静脉窦血栓未通。后从静脉窦直接接触溶栓治疗，将导引导管在泥鳅导丝指引下沿股静脉鞘输送过颈静脉球部，撤出泥鳅导丝，沿导引导管送入0.028微导管＋0.018微导丝组合，将微导管分别置于左乙状窦及上矢状窦（图1.14‐2），缓慢注入尿激酶50万U，于右颈内动脉造影显示：左矢状窦于静脉终期轻度显影，左横窦，左乙状窦显影较前明显好转（图1.14‐3），停止手术，留置微导管，头端位于上矢状窦，尾端连同造影导管及左股静脉鞘一起固定，并以高压输液器连续冲洗，以免血栓形成堵塞微导管，以便每日注入尿激酶，溶栓结束。于19日及20日由微导管再次分别注入尿激酶50万U和25万U，之后撤出微导管。患者持续病重：嗜睡、高热、频繁癫痫大发作，右侧肢体无活动，继续给予脱水、低分子肝素、抗感染、抗癫痫及对症支持治疗，21日起加用华法林，根据INR值调整用量，并在达标后停用低分子肝素。复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，左脑脑回结构不清

图1﹒14‐1溶栓之前左横窦乙状窦不显影

图1﹒14‐2微导管位于乙状窦

图1﹒14‐3溶栓后左横窦乙状窦显影

（图1.14‐4）。考虑为静脉窦血栓颅内压增高所致，只有开通静脉才能根本上治愈本病，虽然患者出现上消化道应激性溃疡出血，安全起见，停用华法林，仍坚持使用低分子肝素，同时加用抑酸保护胃黏膜药物。25日起，患者病情明显好转：热退，神志渐清，右侧肢体力量逐渐恢复，未再发作癫痫。消化道出血止住后加用华法林，停低分子肝素。

图1﹒14‐4头颅CT示左脑半球肿胀，脑沟消失

出院情况：神志清，反应灵敏，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，右口角稍力弱，面纹对称，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称（＋＋），双Babinski征（－），颈抵抗（－）。

讨论

由于脑深浅静脉之间、静脉与静脉窦之间存在相互吻合，代偿能力很强，因此发生阻塞时，可能症状轻微，而失代偿时病情往往比较严重，甚至死亡，需要重视并积极治疗，本患者亚急性起病，逐渐加重，单纯低分子肝素效果不佳。

应十分注意临床相关的症状和体征，积极判断和确诊，以免贻误抢救时机，影像学检查是确诊的最有效方法，脑血管造影最为确切，能显示血栓形成的部位、已有血栓的静脉形态、狭窄程度和数量。

静脉窦血栓的治疗方法主要是抗凝、溶栓、抗高颅压、抗癫痫、抗炎治疗，对于抗凝治疗是一个有争议的问题，不少人不支持抗凝治疗，认为易导致颅内出血，笔者的观点认为抗凝治疗导致颅内出血依据不足，低分子肝素的使用是相对安全的，在本患者治疗过程中，出现蛛网膜下腔出血及上消化道应激性溃疡，笔者考虑为静脉窦血栓颅内压增高所致，仍坚持使用低分子肝素，直至患者病情好转康复。

溶栓治疗是治疗静脉窦血栓最直接、有效的方法，能明显降低致残率和死亡率，要早期进行，血栓形成时间越长效果越差，从本病例笔者认识到只有开通静脉窦或形成侧支循环才能根本上治愈本病，故给予积极介入治疗：首先由颈内动脉给尿激酶；再从静脉窦内溶栓治疗；最后由静脉窦留置微导管连续2天给尿激酶溶栓治疗。本例静脉窦血栓形成的直接原因可能与长期服用避孕药有关。

来源：《神经科少见病例》
作者：张微微 戚晓昆
页码：68-73
出版：人民卫生出版社