男57岁，起初仅面部水肿，其他未显示异常未予特殊处理，之后面部水肿有加重趋势，病情不断加重，最后竟诊断为纵隔肿瘤，伴附近淋巴结转移，已无法手术治疗。其疾病是怎样一步步恶化的呢？为何自初诊至明确诊断经历了3～4个月的时间？

一位男性病人，57岁。因一个半月来发现面部水肿，胀感，但下肢不肿；无腰痛，排尿正常，夜间能平卧，食欲和大小便正常，也无明显消瘦或体重上升。查体除面部似有轻度水肿外，心肺肝脾均未见异常，EKG及肝肾功能正常，尿常规无蛋白，甲状腺功能正常。因心肝肾及内分泌系统均未发现器质性病变，故未予以特殊处理。约3～4周后患者又来诊，述面部水肿有加重趋势，伴心悸，乏力，无夜间阵发性呼吸困难，能平卧。当时体检发现心率快，心律不齐，肝脾未触及，此时见有颈静脉怒张，EKG示房性紊乱性心动过速，乃以心律失常冠心病？收入医院心内科住院。住院后给予扩冠，活血，及控制心律失常及利尿等对症治疗。一个月后好转出院。最后诊断为疑似冠心，心律失常。出院后2～3周，患者又来诊，诉病情未见好转，面部水肿加重，且向两上肢扩展，肿胀感明显。我再次查体所见为面部肿加重，面颊较前增大，面色呈暗红色，结膜充血，颈静脉怒张，双上肢有明显的可凹性水肿，胸壁静脉怒张，心肺未闻异常，肝脾不大，浅淋巴结未触及肿大，当时我做出了上腔静脉阻塞综合征的诊断。为明确诊断，我申请了胸部CT扫描。报告结果是纵隔肿瘤，伴附近淋巴结转移。肿瘤医院认为已无法手术治疗。

专家点评 此病人自初诊至明确诊断经历了3～4个月的时间。在此期间，我们观察到病情的发展，由面部肿‐颈静脉怒张‐心律失常‐双上肢肿，胸壁静脉怒张；直至上腔静脉阻塞的体征具备时才考虑到这一诊断，实属过迟诊断，使患者不能得到及时的处理，深感遗憾。虽然上腔静脉综合征的早期诊断是有一定困难，但作为一个医生时刻不能忘记要为患者分秒必争。本患者在出现静脉怒张而又无肝脏肿大，无下肢水肿等不符合心衰表观时，就应当问一个“为什么？有无其他可能性会出现颈静脉怒张？”或许可以尽可能早地作出诊断。

上腔静脉阻塞多由纵隔的良恶性肿瘤引起，75%为恶性病变，可以是压迫或血栓形成阻塞上腔静脉，使流入上腔静脉的静脉系统压力增加，形成具有特征性的综合征，表现为头颈部及上肢水肿，颈静脉怒张，伴上肢及胸壁静脉的扩张，发绀及因脑循环静脉压升高导致的头痛，头晕或其他神经系统的症状。

一般这类患者诊断时多属晚期，手术治疗的指征很少，利尿及入量限制可获得短期疗效。当初此病人入院按冠心病治疗后好转出院，使医生忽略了隐蔽的恶性肿瘤的存在。

（朱嘉芷）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 顾复生
页码：214-216
出版：人民卫生出版社