头痛是门诊患者常见症状，病因复杂，涉及的疾病多。因此，在头痛的诊断和鉴别诊断中，除了详细询问病史，还有哪些因素对诊断有帮助？

男性，33岁，汉族。

主述：反复头痛两周。

病史：患者于两周前无明显诱因出现头痛，为胀痛，阵发加重，伴头晕、恶心、多次呕吐胃内容物，非喷射性，无畏寒、发热，无昏迷、抽搐，无记忆、语言障碍，无肢体感觉、活动障碍，无大小便失禁，体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核、糖尿病史，否认中耳炎、鼻窦炎史，无吸烟史。

个人史：无异常。

家族史：无特殊。

体格检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动好，视物无重影，视野粗测无异常，查眼底视乳头水肿。各颅神经未见异常。颈软，四肢肌力、肌张力、感觉、反射未见异常。病理征阴性。急诊头颅CT 平扫显示右颞顶叶大脑镰旁见一环形混杂密度肿块影，大小约31mm×43mm，边缘清楚，其内可见结节状稍高密度影。周围可见大片状不规则形低密度水肿带（图19‐1）。右侧脑室受压变形，中线结构左移。

初步诊断：①颅内肿瘤。急诊给予甘露醇脱水、丙戊酸钠口服，同时给予补液和营养支持。患者症状缓解，头痛减轻；②颅内感染。

初步分析：患者以头痛为主要症状，伴有呕吐，视乳头水肿，脱水治疗有效，可以明确是颅内压增高引起的头痛，结合CT 资料，颅内高压的原因以脑肿瘤的可能性最大。病变位于颞顶叶深部，该部位发生的肿瘤，首先要考虑恶性星形细胞瘤，其次是转移瘤、室管膜瘤等。颅内感染未能排除，首先要考虑脑脓肿，但患者无中耳炎、鼻窦炎病史，发病以来无寒战、发热，但不能除外隐源性脑脓肿；另外要考虑脑结核瘤，但这类患者癫痫发生率高，多有其他部位的结核病史。腰穿行脑脊液常规和生化检查可以快速筛查感染，但由于病变位于幕上，水肿明显，中线移位，禁忌行腰穿检查。即预约MRI 平扫加增强扫描，同时要积极对症治疗，包括脱水、抗癫痫药物治疗和激素治疗。激素通过降低肿瘤毛细血管通透性来减轻水肿，通常选用地塞米松，它的盐皮质激素样作用相对较低，水钠潴留发生率低，优于其他激素类药物；另外地塞米松引起感染和认知功能损害的发生率低。

诊疗经过：就诊第三天，MRI 提示：右侧颞顶叶深部白质内见一椭圆形样肿块异常信号影，大小约48mm×31mm，肿块信号不均匀，T2 WI 及FL AI R 呈现斑片状高信号及斑点、小片状低信号，T1 WI 呈现斑片状稍低信号及斑点、条索状稍高信号，肿块外围见一稍短T2 稍短T1条状环形灶。肿块占位效应较明显，中线向左侧移位，右侧侧脑室后角受压稍变形、向外侧移位，向下压迫胼胝体右侧压部，并见胼胝体压部结构不清。肿块边界稍清，肿块周围见明显片状水肿灶信号。增强肿块不规则强化明显，周围呈环状不规则强化，内呈斑片状强化。并见坏死囊变区，未见强化。收入院进一步治疗。

病情分析：结合临床及影像学检查结果，需要鉴别恶性星形细胞瘤和转移瘤。恶性星形细胞瘤的诊断支持点：病程短，发展迅速；有头痛、呕吐等颅内高压症状；MRI 显示的肿瘤周边强化及瘤周明显水肿，符合Ⅲ～Ⅳ级星形细胞瘤的影像学特点。不支持点：恶性星形细胞瘤的强化常常不规则，边界不清楚，少见边界清晰的类环形强化。转移瘤可以出现与本例类似的增强MRI 表现，但不支持点有：男性最常见脑转移瘤是肺癌，患者33岁，该年龄段的肺癌发病率较低，其他恶性肿瘤的发病率也不高；无体重明显减轻症状；查体未听到啰音，肝不大；MRI 显示肿瘤位于白质深部，并非转移瘤常见的白质灰质交界部位。结论：转移瘤未能排除。需行胸部照片，腹部超声，以及查血清肿瘤标记物。

辅助检查：AFP、PSA 等阴性。胸片未见异常。

治疗及转归：患者后行开颅手术全切除肿瘤。因术中见肿瘤周围水肿明显，关颅后随即行同侧去骨瓣减压术。术后早期复查CT 肿瘤全切除。术后第二天腰穿压力330mmH2O，予甘露醇 125ml q6h 脱水，后逐渐停药。复查MRI 与前对比肿瘤已经切除，术区局部残留，少量积血；邻近脑组织水肿，中线结构及胼胝体压部形态基本恢复正常。拆线出院。

病理诊断：镜下：肿瘤由弥漫增生的胶质细胞和部分胞浆丰富的节细胞组成，间质血管较丰富。形态符合节细胞胶质瘤，WHOⅡ级。免疫组化：GFAP（＋），Vi mentin（‐），MGMT（‐），CgA（‐），Ki‐67 约2%阳性。

最后诊断：右侧颞顶叶节细胞胶质瘤。

讨论：头痛是门诊患者常见症状，病因复杂，涉及的疾病多。因此，在头痛的诊断和鉴别诊断中，详细询问病史非常重要。

当颅脑的疼痛感受器受到化学的或者物理的致疼痛刺激后，产生神经冲动，经脊髓丘脑束传至大脑皮层中央后回进行分析，产生痛觉。颅脑致痛的结构分为颅内和颅外两部分；颅内对疼痛敏感的组织结构主要是硬脑膜、血管和神经。硬脑膜疼痛觉敏感区因部位不同其对疼痛敏感的程度也不相同，如前颅凹底部的硬脑膜最敏感，其体表投影部位在眼眶周围；中颅凹底硬脑膜疼痛刺激较迟钝，体表投影部位是向眶后和颞部放射；后颅凹底部在横窦和乙状窦两侧的硬脑膜疼痛觉较敏锐，疼痛向耳后和枕部放射。颅外部分以颅外动脉、肌肉和末梢神经对疼痛最敏感，是致头痛的主要结构。不论任何原因引起颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉的扩张、牵拉、扭曲或者搏动幅度增大，均可导致所在部位的疼痛，例如偏头痛。颞肌、项部深层的肌肉常因某种病因引起持续性收缩，使血流受阻，代谢产物堆积并且释放致痛物质引起头痛，如紧张性头痛。三叉神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经的末梢对疼痛非常敏感，当某种病因引起以上末梢神经疼痛时，常常同时引起继发性肌肉收缩性头痛。

按照发生的速度分为急性和慢性头痛，如突然发生头痛，同时伴有恶心、呕吐及某种程度的意识障碍，但无发烧者多见于脑血管疾病、高血压脑病和偏头痛；急性头痛发作，伴有发烧者，多见于颅内急性感染，如各种急性细菌、病毒性脑膜炎；头痛缓慢发生，并逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐、颅内压增高者，多为颅内占位性病变；缓慢头痛，无颅内压增高者，见于肌紧张性头痛、颈椎病及各种病灶性头痛。反复发作的头痛包括：偏头痛、丛集性头痛、高血压、复发脑膜炎、头痛型癫痫等。

按照头痛的部位来讲，一般情况下颅内病变头痛的部位与病变的位置不一定符合，但颅外疾病所致的头痛部位和病变是一致的，如眼源性、鼻源性疾病引起的头痛多在病灶附近。头痛的部位与疾病的关系仅能作为临床参考，不能作为定位诊断的肯定依据，如全头痛多见于颅内肿瘤、紧张性头痛、颅内感染和低颅压性头痛；偏头痛多为血管性头痛、耳源性头痛、鼻窦炎；枕颈部见于蛛网膜下腔出血、高血压头痛、后颅凹肿瘤等。

头痛发生的时间对诊断也有帮助，如早晨头痛明显而且加重者，多见于颅内占位性病变，这是因为夜间颅内压增高的原因。额窦和筛窦发炎时也表现早晨头痛加重，是由鼻窦内分泌物增多引起；三叉神经痛白天明显；丛集性头痛多在夜间睡眠中发生。头痛发作的持续时间也可以帮助诊断，如三叉神经痛多持续数秒呈发作性剧痛；偏头痛多持续2～3小时，长的持续1～2天；持续性头痛多见颅内占位病变、颅内压增高和硬膜下血肿；神经官能症的头痛也是持续性的，可以成年连绵不断，其性质多是头昏、头胀或昏昏沉沉的感觉。

头痛的轻重程度和病变的严重程度没有绝对的平行关系，主要决定于病变是否位于颅脑疼痛的敏感区，以及个体对疼痛的反应情况。剧烈的头痛见于三叉神经痛、偏头痛和脑膜刺激性头痛；颅内占位病变多为中等度的头痛；五官科有的疾病引起的头痛为轻度。

头痛的性质变化多端，要结合患者的具体情况全面分析。比如三叉神经痛的性质类似电击样疼痛，极其痛苦，时间虽然短暂，但反复发作；血管性头痛多为跳痛或者搏动性；枕神经痛呈放射样，从后枕部向头顶部放射。

临床上头痛伴发症状对病变的性质和部位的判断有一定的帮助，例如剧烈的恶心、呕吐为颅内压增高的症状；突然头痛发作伴有恶心、呕吐，但呕吐后头痛症状缓解，可见于偏头痛；伴有眩晕发作多见于后颅凹病变，如脑桥小脑角肿瘤、小脑肿瘤或者脓肿和椎基底动脉供血不足等；强迫头位，即某种头位或者体位可以使头痛加重，患者为了不使头痛加重而保持的一种头位姿势，多见于脑室内带蒂的肿瘤或者囊虫结节，后颅凹和高颈部病变也有此表现；视力障碍见于颈内动脉供血不足或者梗塞，但呈短暂性，偏头痛的先兆可以有视物模糊，垂体肿瘤双颞侧偏盲，嗅沟脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤出现一侧视力丧失另一侧视神经乳头水肿；精神症状多见于额部肿瘤和神经梅毒。

头痛治疗的效果有助于对疾病性质的判断，如经用脱水剂头痛缓解，可能是颅内压高；应用麦角制剂头痛缓解，可能是偏头痛；用脱敏药物治疗头痛有效，为丛集性头痛，等等。

在采集病史和体格检查的基础上做一些必要的辅助检查，如CT、MRI、数字减影血管造影等对明确诊断有重要帮助。

本例的影像学表现不典型是导致术前误诊的主要原因。低级别的胶质瘤通常不强化，瘤周水肿不明显。例如，弥漫性星形细胞瘤通常位于额叶，CT 表现为等密度或者低密度占位性病灶，伴轻微强化或不强化。但在MRI 上表现为T1 WI 呈不强化的低信号，T2 WI 高信号。少突神经胶质瘤在CT 上可以见钙化，其MRI 表现类似其他低级别胶质瘤，像弥漫性星形细胞瘤一样，该肿瘤通常也不强化。节细胞胶质瘤的影像学表现则没有特异性。

来源：《内科疑难病例.肿瘤分册》
作者：陈 东 卢震海
参编：周韶璋 王俊 王俊 卢震海 张红雨
页码：125-129
出版：人民卫生出版社