67岁老年男性，因“突发右侧肢体无力，伴言语不清2天”入院。入院后诊断为脑梗死（大脑中动脉深穿支和部分皮层支供血区域）。给予治疗后，病情逐渐好转。谁料想，住院后第16天开始，病情急转直下，突然心跳呼吸停止，生命几次垂危。为何脑梗死患者在病情好转的情况下会突然恶化？白衣天使们有没有将该患者从死亡线上拉回来？

一、病历摘要

患者男性，67岁，主因“突发右侧肢体无力，伴言语不清2天”于2006年5月22日入院。患者入院前2天用餐时感右侧肢体无力，表现为持物不稳和行走需人搀扶，伴言语不流利。3小时后症状加重，右侧肢体活动不能，言语不能。无头痛、头晕、抽搐、意识障碍及尿便障碍。头颅CT扫描证实左侧大脑中动脉供血区域脑梗死，中线结构无移位，同侧脑室无受压（图1－1）。心电图正常。既往高血压病3年，最高160／100mmHg，未用药治疗。3个月内曾发作性胸闷、口唇发绀2次，自行缓解，未予特殊诊治。否认糖尿病史。饮酒史30年，否认吸烟史。

入院时体格检查：BP140／90mmHg，意识清楚，完全运动性失语，不全感觉性失语。眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏；右上下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射亢进，Babinski阳性；左上下肢肌力、肌张力、腱反射正常，病理征阴性。颈无抵抗，Kernig征阴性。

入院后诊断为脑梗死（大脑中动脉深穿支和部分皮层支供血区域）。予以复方丹参、银杏叶注射液等药物静脉输注治疗，病情逐渐好转，右上下肢肌力恢复到4级，但语言变化不大。入院第8天头颅MRA显示脑动脉硬化改变，左侧大脑中动脉起始部闭塞，远端未显影（图1－2）。住院第16天患者情绪激动时突然抽搐、颜面青紫、双侧瞳孔散大、意识丧失，2～3分钟后抽搐停止，但呼吸呈下颌式、颈动脉搏动消失、心音消失、血压测不到、心电监测显示电－机械分离，随即呼吸停止，立即予以心外按压、人工简易呼吸器辅助呼吸、气管插管、机械通气以及血管活性药物等实施心肺复苏，数分钟后自主循环建立（心率112次／分、血压97／78mmHg），自主呼吸恢复，呼唤可睁眼，瞳孔等大等圆，心电监测显示V1～V4的ST段上抬和Ⅲ度房室传导阻滞。复苏次日安装心脏临时起搏器，并转入神经内科重症监护病房（N‐ICU）治疗，因患者躁动、不能耐受机械通气，故停止呼吸机使用，改为鼻导管吸氧（浓度50%）。患者呼吸频率较快（30次／分），口唇轻度发绀，多汗，左肺底少许湿啰音，心率120次／分、律齐，血氧饱和度维持在91%。神经系统检查：嗜睡状态，双眼球可向各方向活动；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧肢体可抬离床面；右侧肢体无自主活动。初步考虑急性左心功能不全，给予硝酸甘油（5μg／min静脉泵入）和呋塞米（40mg静脉注射），以减轻心脏前后负荷。转入N‐ICU第2天（复苏后第3天）早7点，患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态；双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，光反射消失；右侧直径2.5mm，光反射灵敏；压眶有痛苦表情、左侧肢体活动明显较前减少（不能抬离床面），故判定为左颞叶钩回疝形成，立即静脉应用20%甘露醇500ml、呋塞米20mg。此后每4小时静脉滴注20%甘露醇125ml，每日静脉注射呋塞米20～40mg。紧急复查头颅CT扫描，结果显示左侧额、颞、顶叶和基底核区大片低密度病灶（范围较前明显扩大），脑室受压变形，中线结构移位（图1－3）。

图1－1头颅CT

左侧大脑中动脉供血区域脑梗死，中线结构无移位，同侧脑室无受压

图1－2头颅MRA

脑动脉硬化改变，左侧大脑中动脉起始部闭塞，远端未显影

图1－3头颅CT（2006‐6‐11）

左侧额、颞、顶叶和基底核区大片低密度病灶，脑室受压变形，中线结构移位

经积极抢救治疗当晚9点呼吸平稳，意识障碍减轻（嗜睡），左侧肢体活动较前好转，但左侧瞳孔无恢复。转入N‐ICU第4天（复苏第5天）患者意识清楚，可配合查体；左眼睑轻度下垂，左瞳孔直径3.5mm＞右瞳孔直径3mm，光反射灵敏；右侧中枢性面瘫；右侧肢体肌力0级，右侧病理反射阳性；心电图恢复正常；拔除气管插管。转入N‐ICU第8天（复苏第9天）病情稳定，转回普通病房继续治疗。进一步超声心动图检查，提示左室壁节段性运动减低，左室舒张功能减低。

二、病例特点与分析

（一）病例特点

1﹒老年男性，活动中急性起病。既往有高血压史和发作性胸闷史。

2﹒主要症状为突发右侧肢体无力和言语不清。主要阳性体征为完全运动性失语和不完全感觉性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧上下肢肌力2级、肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性。主要影像学发现脑动脉硬化，左大脑中动脉闭塞和左侧大脑中动脉供血区域脑梗死。经改善脑血液循环治疗，右上下肢肌力明显改善。

3﹒病情恢复过程中，因情绪激动突发抽搐、意识丧失、瞳孔散大、心搏和呼吸停止，经迅速心肺复苏自主循环建立，自主呼吸恢复，意识清醒。因心电图显示Ⅲ度房室传导阻滞而安装心脏临时起搏器。复苏后出现的急性左心功能不全，经治疗好转。

4﹒复苏后第3天意识障碍再次加重，并出现左侧瞳孔散大，对光反射消失，复查头颅CT扫描证实左侧梗死面积扩大，中线结构移位。按左颞叶钩回疝形成予以甘露醇和呋塞米脱水降颅压治疗2天后脑疝表现消失。

（二）病例分析

1﹒左大脑半球大面积脑梗死

（1）定位分析 患者完全运动性失语，不全感觉性失语，提示左侧优势半球语言中枢及其联络纤维受累；额纹对称、右侧鼻唇沟浅、伸舌右偏等右侧中枢性面、舌瘫痪表现，提示左侧皮质脑干束受累；右侧肢体肌力2级、肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，提示左皮质脊髓束受累。结合两次头颅CT扫描，病变定位于左侧大脑半球大脑中动脉供血区域。

（2）定性分析 患者既往高血压史多年，本次发病急，活动中起病，数小时内进展趋势以及左侧大脑半球症状体征突出而不伴头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，故首先考虑脑梗死。经头颅MRA检查进一步证实为脑动脉硬化和左侧大脑中动脉闭塞。本病须与脑栓塞鉴别，后者起病更快，通常在数秒或数分钟内症状达到高峰，表现为局灶性运动、感觉和（或）语言障碍，并伴较为突出的头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。查找栓子来源时常常发现冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）、房颤、风湿性心脏病伴房颤、亚急性感染性心内膜炎、颈动脉粥样硬化斑块、颈动脉夹层等疾病证据。患者本次疾病发生发展过程不具脑栓塞特征，并缺乏相关病史和客观检查证据，故不予考虑。

2﹒心源性猝死

患者高血压多年，入院前3个月内曾2次发生可自行缓解的胸闷和口唇发绀，提示不稳定心绞痛可能。住院期间，特别是脑梗死病情好转的情况下因情绪激动猝死，故首先考虑心源性猝死。心肺复苏24小时心电图V1～V4的ST段上抬和Ⅲ度房室传导阻滞不能排除复苏后综合征的影响。而心肺复苏病情稳定后超声心动图显示的左室壁节段性运动减低和左室舒张功能减低提示患者具有心功能不全基础。

3﹒左颞叶钩回疝形成

患者心肺复苏后脑功能恶化，如意识状态从清醒转为浅昏迷；右侧肢体偏瘫加重；双侧瞳孔不等大（左侧4mm＞右侧2.5mm），对光反射消失等，提示左颞叶钩回疝形成。推测与心搏骤停、脑血流中断、原有脑梗死扩大有关；经复查脑CT扫描后得到证实，即脑梗死面积较前扩大、脑室受压和中线移位。当加强脱水降颅压治疗后，脑疝表现很快消失，从而进一步确定了左颞叶钩回疝形成的判断。

三、文献复习

（一）心源性猝死

脑卒中期间发生心脏意外事件的情况并不少见，一部分与已经存在的心脏疾病有关，其中包括隐匿性心血管疾病；另一部分与脑功能损伤有关，称为“脑心综合征”或应激性心脏损害，即脑卒中发生后出现不能用以往心脏疾病解释的现象，如：①心律失常；②心电图复极改变，严重者出现类似心肌缺血、心肌梗死或心内膜下梗死的心电图改变，随着病情的好转心电图改变消失，这一现象约占脑卒中患者心电图异常的50.0%以上；③血浆心肌酶增高；④心肌梗死；⑤心源性猝死。国外文献报告脑卒中患者发生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的比例约为2%～6%，预后极其不良。国内文献报道脑卒中患者的心源性猝死发生率与国外文献报告相近（2.4%），预后不良（死亡）者占脑卒中总死亡人数的15%；其中脑梗死的心源性猝死预后不良者占脑梗死总死亡人数的31.8%，脑出血的心源性猝死预后不良者占脑出血总死亡人数的9.8%。由此可见，尽管脑卒中的心源性猝死发生率不是很高，但明显地影响预后，尤以脑梗死为著。

1﹒心源性猝死的临床特征

心源性猝死多发生于比较年轻的脑卒中患者，并以脑梗死多见，发病1个月内猝死风险始终存在。在脑卒中早期通常已经表现出心脏异常，包括可能发展为室颤的室性期前收缩（多源、频发、成对室早）或连续出现的“R on T现象”（室早落在T波上升支至顶端的“易损期”内）以及可能导致严重室性心律失常的心室晚电位。王英鹏等报告了12例心源性猝死患者，其中11例猝死前存在心电图异常改变，如室性期前收缩（6例）和心电图复极改变（ST段上升或下降，T波异常，QT间期延长）。心电图复极改变常与室性心律失常有关，特别是QT间期延长可能是严重室性心律失常的预兆，如果未能及时发现和治疗则可进一步发展为室颤，导致心搏骤停而猝死。因此，对该类患者应加强动态心电图监测，并选用抗心律失常药物或β受体阻滞剂，预防心源性猝死的发生。

2﹒心源性猝死的发生机制

脑卒中时心脏异常改变的机制尚不十分明确。有研究表明，岛叶心血管皮质中枢或皮质下联系纤维受累时自主神经功能失衡，血浆儿茶酚胺浓度增高；下丘脑或脑干网状结构的心血管调节中枢受累时冠状动脉收缩或痉挛，心肌代谢产物积聚，使心肌复极、自律和传导发生改变；急性应激变化引起的儿茶酚胺分泌增多，使心血管痉挛、心肌收缩力增强和心脏传导功能异常。这些变化均可导致心源性猝死发生。

早在1902年Cushing就描述了颅内压增高时心率减慢和血压升高的现象，并被认为是阐述中枢神经系统损害与心血管功能改变相关联的经典之作。然而，颅内压增高的心血管变化常常是脑干缺血、受压和移位的严重后果，此时脑的调节功能已濒于衰竭。人们更加期待对急性脑功能损伤早期、甚至超早期心血管系统变化特征有所了解。1969年Greenhoot等病理学家研究发现，伴有ECG异常的蛛网膜下腔出血患者心肌细胞灶性溶解、肌原纤维变性和散在点状出血。病变区域围绕在神经末梢周围而不是沿血管分布，与静脉输注儿茶酚胺引起的心肌病变极为相似，从而提示心脏损害是神经源性的。2003年郭彩霞等在颅脑外伤早期（24小时）动物模型发现了心肌细胞灶状水样变性和溶解坏死、肌浆水肿、线粒体肿胀破坏、细胞核染色质周边性凝集等心肌损害表现，这一病理变化与临床观察到的颅脑外伤早期（24小时）血清特异性心肌酶（CK‐MB）明显增高现象相吻合。1992年Ziv等通过分子生物学研究证实了急性脑损伤早期多种血管活性因子在神经源性心脏损伤中的作用。1994年Barron等通过心率变异（heart rate variability，HRV）研究发现，大脑半球脑卒中患者自主神经总活性降低，其中副交感神经活性降低更为明显，尤其是病变位于右侧半球时。1999年Tokgozoglu等进一步证实，大脑中动脉供血区域岛叶皮质病变（特别是右侧病变）可出现显著的HRV时域和频域指标参数变化，并早于其他临床指标，此时猝死发生率显著增加。几乎与Barron同时进行的另一自主神经临床研究（Korpelainen）发现，大脑半球梗死急性期心率对正常呼吸、深呼吸、Valsalva动作和体位试验反应显著减弱，提示副交感神经功能降低，并持续1个月之久，与Tokgozoglu等观察到的卒中患者猝死风险持续1个月相吻合。由此，人们更加关注HRV降低、恶性心律失常以及心源性猝死之间的相关性。从理论上讲，交感神经兴奋时室颤域值降低，而迷走神经兴奋时室颤域值增高，后者具有保护性作用。推测脑卒中急性期迷走神经张力减弱和交感神经相对亢进是容易发生恶性心律失常和猝死的主要机制。

3﹒心源性猝死的监测与救治

心源性猝死最常见于室颤。在致死性心律失常发生之前，先出现一种或多种心律失常，如心动周期早期和晚期的室性期前收缩、并行心律、加速性心室自主心律和室性心动过速等。有文献报告，约30%死于冠心病的患者，猝死既是最初的临床表现，也是最后的临床表现，因此猝死前心血管病史隐匿、心电图完全正常不足为奇。猝死的危险因素包括年龄特征（相对年轻）、性别特征（男性）、体重特征（肥胖）、疾病特征（高血压、高脂血症、糖尿病）和不良生活习惯特征（大量吸烟）等。在极高危险因素患者中，如果心电图提示左心室肥大则猝死危险比无危险因素患者高15倍。对脑卒中患者进行猝死危险因素筛查与监测（1个月之内），特别是心律失常的监测可有效地降低猝死率。随着监测技术与救治方法的进步，猝死已经从无可救药的临终状态，向可知、可防和可救治（有效心肺复苏）转变。

心律失常的监测方法包括常规心电图检查、24小时连续心电图记录分析（Holter）和连续心电实时监测，前者是发现心律失常的常规方法，后两者则有助于提高心律失常的检出率。由于心源性猝死患者HRV呈进行性降低，并逐渐失去昼夜变化规律，所以有必要对高危患者进行HRV检测。总之，建议对脑卒中患者，特别是中年男性脑梗死患者实施全面心脏功能的监测，以便于早期发现心源性猝死的危险性和早期预防心源性猝死的发生。

2003年美国心脏学会与美国卒中学会的随访研究提示，脑卒中后最初90天内，2%～5%的患者发生心脏事件，其中大多是致命的。因此，监测、随访与治疗须持续1～3个月。还有研究发现，脑卒中后6年的冠心病（尤其无症状冠心病）发病危险等于或大于卒中复发危险，24%～45%的死亡是与卒中无关的血管疾病导致。因此，有必要对脑卒中患者进行冠心病发病危险评估，识别脑卒中患者急性冠状动脉综合征，并进行危险分层研究，以制定适宜的治疗方案，改善脑卒中近期和远期预后。

（二）大脑半球大面积脑梗死

大脑半球大面积脑梗死通常指：①大脑中动脉供血区域大面积脑梗死（large MCA infarcts），即脑梗死范围至少涉及大脑中动脉三个分支（深穿支、皮层支前支、皮层支后支）中的两个；②完全大脑中动脉梗死（complete MCA infarcts），即所有三个分支供血区域的脑梗死；③如果同时有大脑前动脉和（或）大脑后动脉闭塞，则脑梗死范围更大。1990年～1998年有3位研究者（Heinsius、Donnan、Bamford）的资料提示，大脑半球大面积脑梗死（large hemispheric infarcts）患者占总缺血性卒中的3%～15%。

1﹒大脑半球大面积脑梗死并发脑水肿

1967年Klatzo从发生机制和病理学基础提出血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿，前者由血－脑屏障破坏、毛细血管通透性增加、血浆蛋白和水分外溢以及细胞外液体增加引起；后者为脑缺血缺氧、ATP消耗、离子泵衰竭以及细胞内水潴留所致。1975年Fishman又提出间质性脑水肿的概念，即脑积水时脑脊液通过脑室壁溢至脑室周围白质，引起细胞间质水分增加。1979年Miller认为还有一种低渗性脑水肿，即细胞外液渗透压降低时，水分因渗透压差变化而进入细胞内，导致细胞内水肿。因此，至今已经有四种脑水肿类型的描述：①血管源性脑水肿；②细胞毒性脑水肿；③间质性脑水肿；④低渗性脑水肿。当其中两个或两个以上的水肿同时存在时，称为混合性脑水肿。

脑梗死早期通常为缺血缺氧引起的细胞毒性脑水肿，随着血－脑屏障的破坏则很快出现血管源性脑水肿。影像新技术的问世，如头颅CT或MRI均能敏感地显示脑水肿，使人们对脑水肿的认识大大向前迈进一步。1982年Torack从影像学技术观察脑水肿程度，发现脑组织中水含量每增加1.26ml／100g脑组织，CT值下降1亨氏单位（Hu）。1984年Hirakawa提出头颅MRI的T1WI能更好地反映脑组织中水的含量，并与水含量呈线性相关关系。近年来，特殊的MRI序列如DWI能区别细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，因此在脑梗死发病后数分钟便可见到缺血性细胞损伤。通常脑水肿在脑梗死的第1天显现，第3～5天达到高峰，2周内逐渐消退。

2001年Steiner研究发现，大脑中动脉区域大面积脑梗死继发严重脑水肿后，颅内压急剧增高，一旦达到30mmHg以上则脑疝发生，其发生的时间通常在脑梗死的第2～5天，病死率高达80%。2002年Aiyagari等研究表明，脑水肿可导致临床症状恶化，并发生在脑卒中的第2～5天，该类患者占全部卒中患者的20%～40%，占大脑半球大面积梗死的近50%。

2﹒大脑半球大面积脑梗死并发颅内压增高

脑水肿主要通过占位效应引起颅内压增高，并引起颅内容物受压、变形、扭曲和移位，同时局部或全脑的脑血流量下降。大脑半球大面积脑梗死并发颅内压增高的临床表现是：①颅内压增高三主征：头痛最为常见，并最早出现，多位于额颞部，也可牵涉到枕颈部；呕吐为头痛的伴发症状，多为喷射性；视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，并与高颅压发生发展速度和时间有关；②生命体征变化：意识和（或）精神障碍；呼吸和（或）循环改变，如呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高，随病情的进展呼吸不规则甚至停止、脉搏加快、血压下降，统称为Cushing综合征；体温调节障碍，从发热或持续高热至低体温状态；③神经系统受损表现：弥漫性脑缺血缺氧、脑干轴性移位、局部血管或脑神经受牵拉（或挤压）而导致神经功能损伤，并出现相应临床症状、体征。

大脑中动脉闭塞总是伴发严重的脑水肿和颅内压增高，从而导致脑组织移位，颞叶钩回疝或枕骨大孔疝形成，此时称为恶性脑梗死。由于患者临床症状急剧恶化，如呼吸衰竭、心肌缺血或心律失常以及恶性高血压等，故须收入N‐ICU进行监测与治疗。

（1）颞叶钩回疝：病灶侧颞叶钩回疝常常压迫同侧中脑，故而出现病灶侧瞳孔变化，如先缩小后散大，并伴有不同程度的意识障碍。随着病情的进展，病灶侧瞳孔明显散大，对光反射消失；眼外肌麻痹，反射性眼球运动丧失；意识障碍加重，直至深昏迷；病灶对侧偏瘫，锥体束征阳性。有时颞叶钩回疝可将脑干推向对侧，由于对侧中脑大脑脚受天幕缘或岩骨嵴的挤压而出现病灶侧偏瘫和锥体束征，或双侧锥体束征。此外，中脑受累严重时出现去大脑强直发作；下丘脑和脑干受累时出现内脏并发症，如急性胃黏膜病变伴消化道出血、神经源性肺水肿、急性肾衰竭、尿崩症或脑耗盐综合征等。

（2）枕骨大孔疝：幕上或幕下病变均可引起枕骨大孔疝，即由于颅内压增高而导致两侧小脑扁桃体及邻近小脑组织经枕骨大孔向下疝入颈椎管上端，疝入的脑组织被嵌压在硬脑膜间隙或颅骨孔道中，脑干的延髓组织受到挤压，从而引起生命体征变化，早期表现为呼吸频率、节律与幅度改变、心搏频率与节律改变、血压幅度改变以及颈项强直甚至强迫头位，晚期则表现为呼吸、循环衰竭，甚至呼吸、心跳停止。

3﹒大脑半球大面积脑梗死降颅压治疗

1996年和1998年Hacke与Wijdicks分别在前瞻性重症监护治疗研究中，发现具有占位效应的脑梗死病死率高达约80%。2003年Hofmeijer等统计所有幕上脑梗死患者中1%～5%发生致死性、占位性脑水肿。2000年Niels证实，初始颅内压增高（＞20mmHg）是导致神经损伤的极为有力的预报因子。因此，对大面积脑梗死导致的颅内压增高应早期积极有效地治疗以改善预后。

（1）药物降颅压治疗：目前降颅压治疗的常用药物包括渗透性利尿剂（甘露醇、甘油果糖、高渗盐溶液）、利尿剂、皮质类固醇等。其中最常用的是甘露醇（mannitol）。1919年Weed和McKibben最先记录用高渗溶液降低颅内压和治疗脑水肿，相隔40年后Wise和Chater将高渗溶液甘露醇用于临床。迄今为止，甘露醇已经应用了40多年，其作用强、疗效可靠、价格低廉，成为目前临床上首选的、应用最多的、不可取代的降颅压药物。

甘露醇是非渗透性、非代谢性的药物，主要药理作用包括：①提高血浆渗透压（315～320mOsm／L），减少细胞内水分，从而脑组织容量减少；②增加脑脊液再吸收，减少脑脊液分泌，从而脑脊液容量减少；③血管收缩，脑血容量减少；④降低血黏度和提高红细胞变形能力，改善脑灌注；⑤清除自由基，避免脑的生化因素损伤。Ambühl等研究发现，静脉注射甘露醇可导致血容量扩张，注射15分钟后达到最高峰，峰值血容量为基础容量的112%；随后收缩压增高和血钠下降。血容量扩张持续90分钟以上，并与甘露醇血药浓度相关，随着甘露醇的排泄血容量逐步恢复正常。

尽管甘露醇显示出诸多的好处，但仍有人提出反对意见，他们认为：①甘露醇可渗漏在病变侧脑组织内，增加脑组织渗透压，减弱脱水作用。一项猫的动物实验证实，皮层冷冻损伤侧脑组织在5次甘露醇（0.33g／kg）注射后浓度异常聚集，并超过血浆浓度，比值高达2.69∶1，因渗透梯度的反转，脑水肿反而加重；②大剂量注射甘露醇使非病变侧脑组织脱水作用增强。一项小鼠的动物实验证实，大剂量（2.5mg／kg）甘露醇注射后，非梗死侧半球脱水作用比梗死侧更明显。同样，临床研究亦发现，大脑中动脉完全闭塞的脑梗死患者甘露醇治疗前后病变侧与非病变侧脑组织变化不同。治疗前头颅MRI获得T1WI图像，10～20分钟内静脉注射甘露醇（1.5g／kg），50～55分钟后再次复查头颅MRI，将前后获得的两幅T1WI图像进行两半球体积比较，结果发现用药前比用药后两半球总的脑体积缩小（8.1±2.8）ml（0.6%），其中非病变侧脑组织体积（0.8%±0.4%）比病变侧脑组织体积（0.0%±0.5%）缩小明显（P＜0.05）。Manno认为大剂量（1.5g／kg）多次甘露醇输注后，非病变侧脑组织脱水量呈进行性增加。这些研究结果提示，甘露醇在非病变侧完整的血－脑屏障基础上（血、脑之间形成渗透压梯度）的脱水作用可能使脑组织移位加重。同时病变侧血－脑屏障破坏基础上的脑组织中甘露醇异常聚集、渗透梯度反转以及脑水肿加重可导致病灶进一步扩大；③长期应用甘露醇增加脑脊液渗透压，减弱脱水作用。Polderman等对两组患者（头外伤、蛛网膜下腔出血）分别给予24～48小时、≥72小时的甘露醇治疗，并测量治疗前后的脑脊液渗透压，经对照（不给甘露醇）研究发现，长期（＞24小时）应用甘露醇能明显增加脑脊液渗透压，从而减弱渗透性脱水作用，推测可能与甘露醇通过被破坏的血－脑屏障漏入脑脊液有关；④甘露醇能激活细胞凋亡过程和潜在激活炎症介质作用，从而加重缺血后神经功能损伤；⑤长期应用甘露醇使药物不良反应增加，如水和电解质失衡、心源性肺水肿、反跳性脑水肿以及治疗剂量的肾衰竭或过敏反应等。一些少见的甘露醇不良反应包括Kiichi等报告的甘露醇诱导高钾血症（2例），发生于颅脑手术期间静脉注射甘露醇时，并引起心功能障碍。

2006年一项最新的有关甘露醇治疗急性脑卒中的Cochrane系统分析指出，目前尚无足够证据证明甘露醇用于脑卒中患者将产生有益还是有害作用。由于收集的文献资料中仅有一项符合入选标准的临床随机对照研究，而且研究例数偏少、随访期偏短，故不能提供确切的甘露醇临床应用价值。虽然从生理学角度看，甘露醇治疗脑卒中是合理的，但仍不清楚常规应用甘露醇是否能提高患者的存活率和生存质量。因此，需要大量临床研究去证实甘露醇对脑卒中的作用。2005年美国心脏协会建议，脑卒中患者应有选择性地应用甘露醇。

（2）其他降颅压治疗：过度换气、低温治疗以及外科去骨瓣减压术等均被认为是降低颅内压的有效手段。过度换气可降低血液CO2浓度，使脑血管收缩，脑血容量减少，从而达到降颅压目的。低温治疗（32～34℃）可降低脑代谢和抑制与再灌注损伤有关的化学反应，从而降低颅内压。去骨瓣减压术通常适用于药物不能控制高颅压的恶性脑梗死患者。

四、危重疑难点

1﹒患者老年男性，长期高血压病史，虽然入院时常规心电图检查并未发现异常，但病前3个月曾有胸闷不适。因此，即便本次入院为脑梗死，亦须特别关注心脏功能变化，在有条件的情况下进行连续、全面的监控。同时避免不良因素刺激和急性应激刺激，以最大限度地降低心脏意外事件发生。至于究竟是心脏疾病还是脑疾病导致的心源性猝死，很难区分开来。推测在原有心脏疾病的基础上，由脑梗死和情绪骤变促成。

2﹒患者心搏、呼吸骤停后，心肺复苏措施得当有效，故患者在很短的时间内自主循环建立，意识障碍恢复，从而生命得以挽救。可见，心源性猝死虽然预后凶险，但随着心肺复苏技术的进步，已经不再不可逾越。心肺复苏后心功能不全常常是复苏后综合征表现之一，并与心源性猝死和心肺复苏过程的打击有关，并可在数天内恢复。本例患者复苏后第5天心功能不全基本消失，心电图复查正常。

3﹒患者入院后头颅CT扫描已经显示左侧大脑中动脉供血区域（深穿支和部分皮层支）脑组织梗死，虽然中线结构无移位，同侧脑室无受压，但符合大面积脑梗死定义。心源性猝死后，由于病变脑血管（左侧大脑中动脉）血流完全中断，故脑组织梗死面积进一步扩大，复查头颅CT扫描后证实左侧额、颞、顶叶和基底核区大片低密度缺血病灶，脑室受压变形，中线结构移位，结合头MRA结果，符合完全大脑中动脉闭塞性脑梗死。此外，严重的脑水肿和颅内压增高导致的左颞叶钩回疝，如意识障碍加重、瞳孔不等大和光反射消失以及新的肢体活动障碍等，同样符合恶性脑梗死定义。患者病情再度恶化后的大剂量甘露醇、呋塞米等降颅压治疗极其有效，脑疝表现逐渐消失。应该说恶性脑梗死的治疗离不开脱水降颅压措施，甘露醇仍是当前不可取代的有效治疗药物。

（王全录 穆 静）

参考文献

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来源：《危重神经疾病病例研究》
作者：宿英英
页码：1-9
出版：人民卫生出版社