55岁男性，因眩晕，左侧肢体麻木无力，声音嘶哑，吞咽困难和憋气入院，病情快速进展加重。入院后诊断为急性脑梗死（延髓背外侧综合征）。入院第3天傍晚，突然呼吸停止。经过抢救，入院第5天晨，自主呼吸恢复，但表浅。入院后第9天白天清醒时自主呼吸完全恢复，可停止机械通气，但夜间睡眠后仍有呼吸停止。入院后第19天中午睡眠时再次出现呼吸停止。最终患者被诊断患有一种罕见的疾病。

一、病历摘要

患者男性，55岁，主因“眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天”于2005年1月15日入院。患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善。3天前饮水呛咳、吞咽困难。1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol／L。高血压病史5年，最高160／100mmHg。未规范服药治疗。无烟酒嗜好。

入院时体格检查：T36.5oC，P102次／分，R21次／分，BP120／75mmHg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼球各方向活动充分，向左侧注视可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称，软腭上提无力，左侧咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准；左侧面部痛觉减退。

入院后诊断为急性脑梗死（延髓背外侧综合征）。予以降纤酶及其他对症治疗。进一步检查包括：血常规正常；血气分析：pH7.415，PaO287.1mmHg，PaCO243.1mmHg，SaO294.5%；血生化：CRE0.8mg／dl，BUN13.8mg／dl，K＋3.0mmol／L，Na＋144mmol／L，GLU163mg／dl；凝血功能：凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88.5%，部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34g／L，国际标准化比率1.13。心电图基本正常。复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。

入院第3天傍晚，突然呼吸停止，SaO270%，P170次／分，BP92／76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔2mm，对光反射消失；右则瞳孔3mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。急行气管插管，机械通气辅助呼吸，呼吸机模式为AC，潮气量500ml，频率20次／分，氧浓度50%。约20分钟后复查血气分析：pH7.35、PaO283.1mmHg，PaCO249.1mmHg，SaO296.5%；意识逐渐清醒，急转神经内科重症监护病房。当时体格检查：P110次／分，Bp126／95mmHg，继续机械通气辅助呼吸；呼吸机模式AC，潮气量500ml，频率16次／分，氧浓度40%；意识清楚，除左侧眼裂小，瞳孔2mm，对光反射迟钝外，其他神经系统检查无变化。经颅多普勒超声（TCD）显示：左侧椎动脉入颅段及与基底动脉会合处重度狭窄，右侧椎动脉低流速、低搏动性改变。入院后第4天在全麻下急行脑血管DSA，结果提示：右侧椎动脉开口处重度（80%）狭窄，右椎动脉颅内段动脉硬化改变、血供差；左椎动脉颅内段闭塞（图1）。即行右侧椎动脉开口处支架成型术。术后右椎动脉开口处狭窄及颅内段血供明显改善（图2）。入院第5天晨，自主呼吸恢复，但表浅，每分钟7～10次，呼吸机模式改为SIMV。神经系统查体：左眼裂小，瞳孔3mm，对光反射灵敏；眼震消失，其他神经系统检查同前。给予口服氯吡格雷75mg，每日1次；口服阿司匹林100mg，每日1次；皮下注射低分子肝素每次4000u，每日2次；静脉输注奥扎格雷钠160mg，每日1次。入院后第6天，再次复查脑CT扫描（图3），提示左延髓背外侧、左小脑半球新的脑梗死病灶。复查TCD提示右侧椎动脉支架术后椎动脉血流较前明显改善，但右侧椎动脉、基底动脉仍有中重度节段性狭窄；左侧椎动脉血流信号微弱。入院后第9天白天清醒时自主呼吸完全恢复，可停止机械通气，但夜间睡眠后仍有呼吸停止，并伴随意识障碍和血氧饱和度下降（SpO277%）。给予机械通气治疗10分钟后意识状态和血氧饱和度恢复正常。此后，予以间断机械通气（白天清醒后停止，夜间入睡前开始）。入院后第19天中午睡眠时再次出现呼吸停止、皮肤黏膜发绀和SpO2下降。此后，按中枢性睡眠呼吸暂停综合征根据睡眠与否进行机械通气时间调整。入院70天后转院继续治疗。

图1脑血管DSA（2006‐1‐18，术前）

右侧椎动脉开口处重度（80%）狭窄（a），右椎动脉颅内段动脉硬化改变、血供差（b），左椎动脉颅内段闭塞（c）

图2脑血管DSA（2006‐1‐18，术后）

右椎动脉起始部狭窄明显改善（a），右椎动脉颅内段术后血供明显改善（b）

图3头颅CT（2006‐1‐20）

左延髓背外侧、左小脑半球梗死病灶

二、病例特点及分析

（一）病例特点

1﹒老年男性，急性起病，病情快速进展加重。

2﹒主要症状为眩晕，左侧肢体麻木无力，声音嘶哑，吞咽困难和憋气。

3﹒既往糖尿病史10年，高血压病史5年。

4﹒主要神经系统体征为向左侧注视可见水平眼震，左侧软腭上提无力，左侧咽反射减弱，左上下肢肌力4级，左Babinski征阳性，左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准，左侧面部痛觉减退。病情加重后出现左侧Horner征（眼裂小、瞳孔小、对光反射迟钝）和中枢性睡眠呼吸暂停。

5﹒主要辅助检查发现：TCD右侧椎动脉低流速、低搏动性改变（颅外段病变），左侧椎动脉入颅段及与基底动脉会合处重度狭窄。DSA证实为右侧椎动脉开口处重度（80%）狭窄，左侧椎动脉远端完全闭塞，左大脑中动脉M1段轻度狭窄。行右侧椎动脉开口处支架成型术后血管再通良好。复查TCD右椎动脉动脉血流较前明显改善，右椎动脉、基底动脉中重度节段性狭窄，左侧椎动脉血流信号微弱。复查CT扫描发现左侧延髓背外侧、左侧小脑半球新的脑梗死病灶。

（二）病历分析

1﹒定位分析

患者眩晕，双眼向左侧注视可见水平眼震，提示左侧前庭神经核或其联系纤维受损。左侧眼裂小、瞳孔小、对光反射迟钝（不全Horner征），提示左侧交感神经纤维受损。左侧面部痛觉减退，提示左侧三叉神经核或三叉神经纤维受损。声音嘶哑、吞咽障碍、左侧软腭上提无力，左侧咽反射减弱，提示左侧疑核或其神经纤维受损。左侧肢体指鼻、轮替及跟－膝－胫试验欠稳准，提示左侧小脑或其联系纤维受损。中枢性睡眠呼吸暂停，提示延髓呼吸驱动功能受损。上述受损结构集中在左延髓背外侧。左上、下肢肌力4级，左Babinski征阳性，提示锥体束受损。由于瘫痪肢体与延髓背外侧病灶在同一侧，提示病变波及延髓同侧锥体交叉以下纤维。头颅CT扫描显示的左延髓背外侧和小脑病灶与临床定位分析基本相符。TCD和DSA检查提示双侧椎动脉和基底动脉严重狭窄或闭塞，与梗死脑组织区域一致。

2﹒定性分析

患者神经系统损害部位在左侧延髓背外侧和小脑，CT扫描提示为梗死病灶，TCD和DSA证实与病灶供血区域一致的血管狭窄或闭塞，提示缺血性卒中可能。患者静息状态下突然起病，逐渐进展，至最严重时呼吸停止，提示缺血性卒中为进展性。由于患者存在2个受累病灶（脑干和小脑），并有进展趋势，故鉴别诊断时应考虑中枢神经系统炎症或脱髓鞘病。但患者以往具有脑血病危险因素，本次为卒中样起病，单相病程，病程中缺乏感染征象等均不支持中枢神经系统炎症或脱髓鞘病，故可排除。

三、文献复习

（一）延髓背外侧综合征与受累动脉

延髓背外侧综合征（lateral medullary syndrome，LMS）被认为是小脑后下动脉闭塞所致，又叫小脑后下动脉综合征，1895年由Wallenberg报告（尸体解剖证实）。最近的研究表明，大多数（75%）延髓背外侧综合征为椎动脉病变所致，仅有10%为小脑后下动脉病变，其余的是基底动脉病变。1991年Norrving分析的43例患者中有20例进行了DSA检查，其中12例病变同侧椎动脉闭塞，2例椎动脉狭窄；2例病变同侧小脑后下动脉闭塞，1例小脑后下动脉狭窄；3例正常。由此提示，椎动脉病变占了70%，而小脑后下动脉病变仅占15%。9例进行TCD检查的患者中，6例（60%）同侧椎动脉闭塞，3例正常。43例患者中，3例尸解资料证实，病变侧均为同侧椎动脉闭塞。1993年Sacco等特别关注延髓背外侧综合征的TCD变化，33例中24例（73%）同侧椎动脉异常，TCD显示血流高度阻抗，或无血流。其中15例行DSA检查，5例椎动脉狭窄，3例椎动脉闭塞，5例椎动脉夹层（其中2例椎动脉夹层或狭窄患者，伴有小脑后下动脉闭塞），2例DSA正常。无一例患者表现为单纯小脑后下动脉闭塞。2005年Ho HT等报告1例右侧延髓背外侧、双侧小脑蚓部和小脑半球梗死的患者，TCD显示右侧椎动脉血流高度阻抗，左椎动脉、基底动脉正常；MRA显示右侧椎动脉闭塞，左椎动脉、基底动脉正常。从而提示病变主要位于椎动脉。上述多个报告说明着一个问题，即延髓背外侧综合征的血管病变并非只是小脑后下动脉，更多的是发出小脑后下动脉的椎动脉狭窄或闭塞。

延髓背外侧综合征可累及脑干和小脑，临床表现比较复杂。主要临床指征有5点：①突发眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤；②吞咽困难、声音嘶哑、软腭上提障碍和咽反射消失；③同侧面部和对侧偏身痛温觉障碍；④同侧小脑性共济失调；⑤同侧Horner综合征。Norrving报告的43例患者中，眼震100%存在，同侧Horner征95.3%，同侧共济失调占95.3%，同侧面部和对侧肢体痛觉障碍87%。Sacco的分析结果与Norrving有所不同，眩晕和吞咽困难51%，复视和视物模糊33%，眼震61%，同侧Horner征91%，同侧面神经麻痹42%，同侧共济失调占74%，同侧面部和对侧肢体痛觉障碍64%。但多数患者具有同侧Horner征、同侧共济失调、同侧面部和对侧肢体痛觉障碍三联征，并成为延髓背外侧综合征的诊断要点。

（二）延髓背外侧综合征与呼吸功能障碍

急性脑血管病患者中，中枢性呼吸功能障碍并不罕见。2006年Rowat报告138例顺序入院的卒中患者，中枢性周期性呼吸（central periodic breathing）的33例，发生率达24%，无论是否给氧，其预后都比没有这一现象的患者差。急性脑血管病导致中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome）较为罕见，其又称为昂迪综合征（Ondine’s syndrome）或昂迪咒语综合征（Ondine’s Curse syndrome）。Ondine’s Curse出自一个古老的欧洲神话，Ondine是水中女神，必须被一人间男子爱上方能变成人类，如果这个男子对她不忠实，Ondine诅咒他不能睡眠，否则将被憋死。16世纪法国剧作家Giraudoux用Ondine’s Curse表示睡眠呼吸暂停。安徒生童话《小美人鱼》使之得以广泛流传。昂迪综合征的医学概念是睡眠期间反复发作性呼吸暂停，发作时丧失呼吸能力，胸式和腹式呼吸停止，口鼻无气流。一般认为呼吸停止、口鼻无气流至少持续10秒以上，才能诊断昂迪综合征。大多数患者病因不是很清楚。目前的研究表明，睡眠中的呼吸高度依赖于自主呼吸系统，该系统任何损害或病变，如脑动脉硬化、肿瘤、脑外伤、脑梗死、环枕区畸形以及各种感染均可导致睡眠呼吸模式改变。

1977年Levin和Margolis最早报告1例延髓梗死导致昂迪综合征，患者自主呼吸消失，即便高碳酸血症也不能驱动呼吸。1990年Bogousslavsky和Khurana报告了2例尸检资料，1例自主呼吸和随意呼吸均消失，PaO282mm Hg，PaCO262mm Hg，呼吸驱动不能，但患者意识清楚。死亡后尸检证实病变累及右侧延髓网状结构、疑核和后疑核、孤束核、迷走神经背核、皮质脊髓束和脊髓丘脑束。另一例仅选择性地影响了自主呼吸，而随意呼吸保留，呈典型的昂迪综合征。病变范围涉及同侧延髓网状结构、疑核和孤束核。由此，作者认为单侧桥延网状结构和疑核损害是昂迪综合征的基本病理基础。孤束核可能是部分参与者。1991年Norrving的报告有2例患者发病18～40小时发生夜间睡眠呼吸暂停，尸检证实1例死于急性心肌梗死，而另1例死于多器官功能衰竭（咯血、吸入性肺炎、胰腺炎、急性心肌梗死和肺栓塞）。2例皆为同侧椎动脉闭塞。2004年Schestatsky和Fernandes报告1例椎－基底动脉综合征闭塞患者，既往有阻塞性肺病，MRI显示右侧延髓背外侧梗死，出现睡眠呼吸暂停后行气管切开术和机械通气治疗，病后64天呼吸功能恢复出院。随后又因吸入性肺炎再次入院，最终死于感染中毒性休克。2005年Ho HT等报道的1例昂迪综合征患者，MRI显示右侧延髓背外侧、双侧小脑蚓部和小脑半球梗死，MRA提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉和基底动脉正常。国内有关急性脑血管病发生中枢性呼吸功能障碍的相关研究很少，尚未发现延髓背外侧综合征导致昂迪综合征的病例报高。

呼吸中枢是中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，广泛分布于大脑皮质、间脑、脑桥、延髓和脊髓，正常呼吸运动是在各级呼吸中枢相互配合下实现的。基本呼吸节律起源于延髓，通常认为呼吸神经元主要集中分布于延髓背内侧和腹外侧两个区域。背内侧区相当于孤束核腹外侧部。腹外侧区纵贯延髓全长，从尾端到头端相当于后疑核、疑核及其邻近区域。正常呼吸节律的产生目前倾向于起步细胞学说，即呼吸的节律性是由延髓内具有起步样活动的神经元节律性兴奋引起的，其与窦房结起搏细胞的节律性兴奋引起心脏节律性收缩一样。具有起步样活动的神经元称作呼吸神经元，其中吸气时放电的神经元称为吸气神经元，呼气时放电的神经元称为呼气神经元。吸气神经元放电产生吸气的同时呼气神经元活动，逐渐到达阈值后终止吸气，转为呼气，周而复始。

呼吸的反射性调节，包括肺牵张反射和外周化学感受反射，这些反射均通过迷走神经传入延髓呼吸神经元。中枢神经系统内的化学感受器也位于延髓，感受脑脊液和局部细胞外液的CO2和H＋的变化。延髓损害时呼吸的各种反射性调节减弱或消失。

综上所述，延髓在呼吸的起动及呼吸节律的调整中起着极为重要的作用。延髓背外侧综合征患者呼吸神经元受累，呼吸的起动和呼吸的基本节律发生障碍；位于延髓的呼吸的反射性调节中枢和中枢性化学感受器亦可受到累及，故肺过度牵张、高碳酸血症、酸中毒和低氧血症对呼吸中枢的刺激作用不能正常发挥。

除自主呼吸的起动及呼吸节律的调整外，呼吸运动还有另一管理通路，即大脑皮质通过皮质脊髓束和皮质脑干束控制与呼吸相关的运动神经元活动。这一呼吸活动的控制是随意的，而延髓对呼吸的调整是不随意的自主节律调节。两个系统传导通路是分开的，从而自主呼吸和随意呼吸可以分离。昂迪综合征患者在非睡眠时随意呼吸正常，并能维持良好的通气状态，而睡眠时大脑皮质的呼吸控制功能丧失，随意呼吸消失；同时延髓损害导致自主呼吸功能丧失，导致呼吸停止。虽然这一表现在夜间睡眠时尤为突出，但白天的困倦和短时睡眠亦异常危险。因此，加强呼吸功能监测和机械通气辅助呼吸成为昂迪综合征患者至关重要的治疗措施。除此以外，目前尚无其他良好上策。虽然放置膈肌起搏器刺激膈肌运动以维持通气也是一种治疗方法，但目前相关资料甚少。呼吸兴奋剂的作用十分有限。据文献报告，有患者呼吸功能在数十天后恢复，故积极治疗原发疾病仍然存在康复希望。

四、危重疑难要点

本例患者为左侧椎动脉闭塞所致的延髓背外侧脑梗死，临床表现为典型的延髓背外侧综合征和Ondine’s综合征。虽然后者并不常见，但危及生命。典型的表现是自主呼吸系统受损，而随意呼吸系统保留，白天清醒时依靠随意呼吸系统维持通气，但夜间睡眠后随意呼吸功能减弱或消失，通气难以维持。此外，低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等均不能刺激或起动自主呼吸系统。因此，对延髓病变患者须密切监测呼吸功能，尤其是睡眠（夜间或白天）时，当发生低氧血症、高碳酸血症、甚至意识障碍时，应想到Ondine’s综合征可能，并即刻予以机械通气辅助呼吸治疗。

（王 琳）

来源：《危重神经疾病病例研究》
作者：宿英英
页码：63-69
出版：人民卫生出版社