54岁男性，半月前无明显诱因出现持续性头痛，伴恶心、呕吐，渐重。用脱水、止痛药可缓解，无发热、抽搐，无肢体活动障碍。既往健康，无黑痣手术史，吸烟30年日均10支，最后诊断竟为“癌中之王”，令人唏嘘……

病历资料

患者男，54岁。半月前，无明显诱因出现持续性头痛，伴恶心、呕吐，渐重。用脱水、止痛药可缓解，无发热、抽搐，无肢体活动障碍。既往健康，无黑痣手术史，吸烟30年（10支/日）。头颅MRI检查，显示双侧大脑多发转移病灶，考虑“脑转移瘤”。胸片示“右肺占位病变”。肺CT检查示右肺下叶背段2cm×2.5cm不规则阴影，右下肺近膈面2个小圆形阴影，考虑“肺癌并肺内转移”。纤维支气管镜检查示“右下叶背段支气管深褐色瘤样物，完全阻塞管腔”。行全身辅助检查，未发现其他部位占位病变。

细胞形态学检查 支气管刷片细胞学检查，可见部分肿瘤细胞，胞体大小不等，胞质中等量至丰富，含有数量不等的黑色素颗粒；核染色质呈粗网状结构，可见大而明显的核仁。考虑为恶性黑色素瘤。瘤样物活检，病理学报告为恶性黑色素瘤。

（图1～图5）

诊断

支气管恶性黑色素瘤脑转移。

图1 纤维支气管镜检查 见右下叶背段支气管深褐色瘤样物，完全阻塞管腔

图2 支气管刷片 瘤细胞含有数量不等的黑色素颗粒

图3 支气管刷片 瘤细胞核染色质呈粗网状结构，核仁肥大

图4 支气管活检 部分区域的瘤细胞黑色素颗粒较少

图5 支气管活检 瘤细胞见大量黑色素颗粒

评析

恶性黑色素瘤又称黑色素瘤，是一种来自黑色素细胞的高度恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%。可源自于交界痣恶性变，有些病例起始即为恶性。约1/3病例的病变处曾有色素痣。患者常有局部受激惹的历史，如阳光曝晒、X线照射、烧灼等。一般认为，痣生长加速、色素深度加重和溃疡形成是恶变的征兆。肿瘤大多发生于皮肤、口腔、食管、肛门、阴道黏膜、眼葡萄膜、脑膜。皮肤恶性黑色素瘤多见于下肢，以足跟、足底、趾常见，面部、胸颈、腹壁也不少见。根据肿瘤细胞有无黑色素颗粒，分为有黑色素性黑色素瘤和无黑色素性黑色素瘤。本例为有黑色素性黑色素瘤，原发于支气管，部位罕见。

支气管刷片细胞学检查中，黑色素瘤细胞需与鳞状细胞癌、尘细胞、含铁血黄素细胞鉴别。由于脱落细胞学阅片大多习惯于低倍镜观察，当黑色素颗粒较少时易误认为鳞状细胞癌，疑为黑色素瘤时应及时用油镜观察确认是否为黑色素颗粒。肺泡巨噬细胞吞噬尘粒及异物颗粒或含铁血黄素颗粒而形成尘细胞、含铁血黄素细胞，虽可有小的核仁，但细胞核较小；黑色素瘤细胞的细胞核较大，核仁大而明显，呈明显的恶性表现；必要时可做细胞化学及免疫细胞化学染色进行鉴别诊断。黑色素瘤多巴（DOPA）染色阳性，S-100蛋白和抗黑色素瘤相关抗原（HMB-45）多呈阳性反应；电镜下瘤细胞胞质内可找到黑色素小体和黑色素前体，有助于确诊。

来源：《疑难病细胞学诊断》
作者：丛玉隆 李顺义 卢兴国
参编：李绵洋 周道银 陈万新 于明华 于明华
页码：303-304
出版：人民卫生出版社