老年女性，“头晕2周，发热5天，意识不清3天”，收入院。头颅CT扫描未见异常，考虑“椎基底动脉系统供血不足可能性大”。5天前出现发热（体温39.6℃），再次头颅CT扫描时发现脑桥增粗。入院后，首先应考虑到脑干梗死。但患者病程中出现发热，按照缺血性脑血管疾病积极治疗疗效不佳。经进一步检查，原来是一种看似凶险但预后良好的疾病。

患者女，72岁，主因“头晕2周，发热5天，意识不清3天”于2003年2月26日收入院。患者入院前2周出现头晕、恶心、非喷射状呕吐（胃内容物），不伴有头痛、视物旋转、耳鸣、肢体麻木和无力，头颅CT扫描未见异常，考虑“椎基底动脉系统供血不足可能性大”，予以对症治疗。5天前出现发热（体温39.6℃），虽然“抗生素”治疗2天后体温恢复正常，但又出现意识障碍、四肢无力，尤以双上肢为著，同时伴有饮水呛咳、二便失禁，再次头颅CT扫描时发现脑桥增粗，其内可见低密度病灶.既往高血压病史6年。

入院时体格检查：T36.4℃，P75次／分，R20次／分，BP140／80mmHg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心、肺、肝、脾检查未见异常。神经系统检查：昏睡，构音不清；脑膜刺激征阴性；双侧瞳孔等大，D＝3.5mm，边界不规整，对光反射迟钝（双眼白内障）；双眼球可向各方向运动；双侧面纹对称，示齿、张口、伸舌不合作；四肢无自主活动，刺激后左上肢肌力0级，右上肢肌力1级，双下肢肌力3级；四肢肌张力正常，右侧膝腱反射减弱，其他腱反射正常；双侧掌颌反射阳性、吸吮反射阳性、Hoffman征阳性、Babinski征阳性；共济运动检查及感觉检查不合作。

入院时辅助检查：血常规：WBC5.4×109／L，中性粒细胞82%。凝血四项：纤维蛋白原4.573g／L（正常值1.7～3.8g／L），凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶原时间活动度正常。

入院时怀疑为缺血性脑血管疾病，暂按脑干梗死予以降纤酶、尼莫地平等治疗，同时行进一步检查：血钾、血钠正常；血清叶酸及维生素B12正常；血乳酸（5.2mmol／L）增高（正常值0.5～2mmol／L），血丙酮酸（197mmol／L）增高（正常值30～100mmol／L）。血肿瘤标记物CEA、CA125、CA199、CA153正常。腰椎穿刺脑脊液压力155mmH2O，外观无色清亮，细胞数、葡萄糖、蛋白、氯化物均正常；脑脊液免疫球蛋白IgA（1.11mg／dl）稍增高（正常值0～1.10mg／dl），IgG、IgM正常；脑脊液髓鞘碱性蛋白（19.07nmol／L）增高（正常值≤0.55nmol／L），脑脊液寡克隆区带阳性，脑脊液24小时IgG合成率（－2.050mg／24h）正常（正常值－9.9～3.3mg／24h）；脑脊液涂片找菌阴性；脑脊液单纯疱疹病毒抗体、EB病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、巨细胞病毒抗体检查阴性；脑脊液病理学涂片检查偶见淋巴细胞。胸部X线、腹部B超检查正常。头颅MRI显示脑桥明显肿胀，脑桥及其两侧尾状核头、豆状核、丘脑对称性异常信号，T1WI为低信号，T2WI为高信号；头颅MRA未见异常。脑电图显示广泛轻度异常。入院后第5天纠正诊断为“脑干脑炎”，并开始甲基泼尼松龙冲击治疗。此后病情开始好转。入院20天神经系统检查：意识转清，能够配合检查，构音仍欠清，双眼球各方向运动充分，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，肌张力正常，双Babinski征阳性。复查头MRI显示病灶较前缩小，静脉注射Gd‐DTPA后脑内病灶未见明显强化。最后确定诊断为“脑干脑炎（脱髓鞘性）”。

脑桥明显肿胀，脑桥及其两侧尾状核头、豆状核、丘脑对称性异常信号，T1WI为低信号（a，b），T2WI为高信号（c，d）

与前1次MRI比较，脑桥、尾状核头、豆状核、丘脑异常信号影范围减小

随访3年，患者生活基本可以自理，偶有饮水呛咳，无吞咽困难。神经系统检查：意识清楚，言语流利，颈无抵抗；双眼球各方向运动充分，双侧面纹基本对称，悬雍垂居中，双侧软腭上抬对称，咽反射迟钝，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性；双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，轮替运动灵活；感觉正常。复查头颅MRI显示脑桥异常信号影范围明显减小，两侧尾状核头、豆状核、丘脑异常信号消失。

与前1次比较，脑桥无肿胀，异常信号明显减小

二、病例特点与分析

（一）病例特点

1﹒老年女性，急性起病，病情进行性加重。

2﹒主要症状为头晕、恶心、呕吐2周，发热5天，意识不清3天。既往高血压病史6年。

3﹒入院时主要阳性体征为昏睡，构音不清，四肢肌力差，双侧掌颌反射、吸吮反射、Hoffman征和Babinski征阳性。

4﹒入院前后影像学检查发现头颅CT示脑桥轮廓增粗，其内可见略低密度影；头颅MRI示双侧脑桥、尾状核头、豆状核、丘脑对称片状异常T1WI低信号和T2WI高信号，脑桥明显增粗；而头颅MRA未见异常。入院后腰椎穿刺脑脊液免疫球蛋白IgA略增高，髓鞘碱性蛋白阳性，寡克隆区带阳性。予以甲基泼尼松龙冲击后，患者病情明显好转，表现为意识转清，肌力增加；头颅MRI病灶较前缩小。出院后随访神经系统功能基本恢复正常，头颅MRI多数病灶消失。

（二）病例分析

1﹒定位分析

患者构音不清，四肢肌力差，双侧病理征阳性，考虑病变影响到双侧皮质脑干束和皮质脊髓束。意识障碍为脑干网状上行激活系统或大脑皮质广泛受损所致。结合影像学检查，病变定位于脑干和双侧基底核区。

2﹒定性分析

患者老年女性，急性起病，病变位于脑干，病情数天内进展，既往有长期高血压病史，首先应考虑到脑干梗死。但患者病程中出现发热，按照缺血性脑血管疾病积极治疗疗效不佳，腰椎穿刺脑脊液检查发现免疫球蛋白增高、髓鞘碱性蛋白阳性、寡克隆区带阳性，不能用脑血管疾病解释，故更正诊断为脑干脑炎（脱髓鞘性）。经甲基泼尼松龙冲击治疗后，患者病情明显好转，复查头颅MRI病灶缩小，特别是出院后随访患者神经系统基本恢复正常，再次复查头MRI大部分病灶消失，从而进一步确认了脑干脑炎的诊断。

三、文献复习

脑干脑炎（brainstem encephalitis，BE）是指发生于脑干的炎症，1957年由Bickerstaff首次提出“脑干脑炎”这一诊断名称，此后国内、外病例报告增多，并对脑干脑炎的病因、临床特点、实验室检查、影像学表现和治疗等方面进行了较为深入的研究与报告。

（一）病因与发病机制

脑干脑炎是临床诊断，而非病因学诊断，其病因和发病机制尚未完全阐明。目前研究认为脑干脑炎的病因可能是感染、免疫异常、炎性脱髓鞘、肿瘤远隔效应等。自从免疫学方法和PCR技术应用于临床后，病原学检查有了很大进步，有研究者发现部分脑干脑炎与病毒感染有关，如单纯疱疹病毒、EB病毒、麻疹病毒、带状疱疹病毒、肠道病毒71、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒等。其发病机制可能与病原体直接侵袭或病原体毒性作用有关，此时脑脊液常常有病原学阳性发现；也可能是病毒抗原介导的自身免疫反应导致髓鞘脱失，此时脑脊液检查髓鞘碱性蛋白阳性、寡克隆区带阳性，IgG指数与24小时IgG合成率异常。此外，还有支原体肺炎、空肠弯曲菌肠炎合并脑干脑炎的报道，从而提示脑干脑炎与病原体感染的密切相关性。部分脑干脑炎与癌肿有关，如睾丸癌、肺癌等远隔效应（副肿瘤综合征）可表现为脑干脑炎，发病机制可能是肿瘤与神经系统存在共同抗原，从而产生自身免疫反应，其临床特征表现为神经系统受累在原发病灶尚未发现以前，血液中抗Hu抗体及抗Ma抗体阳性。

（二）病理

神经病理学研究发现脑干脑炎的病变血管周围有大量炎细胞浸润，主要是T淋巴细胞和B淋巴细胞；神经胶质细胞集结；脑组织出血、水肿、坏死，并导致继发性大片髓鞘脱失。这些病变在中脑和脑桥最为显著，延髓少见，有时可累及小脑、基底核等部位。

（三）临床表现

男性多于女性，青壮年居多。发病前1至2周约55%～92%有前驱感染史，多数为上呼吸道感染。急性或亚急性起病，个别病例慢性起病。当脑干网状上行激活系统受累时，临床表现为不同程度的意识障碍，并可因炎症从中脑向大脑边缘系统扩散而导致精神症状。当多数脑神经受损（多累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经）时，表现为眼外肌麻痹、瞳孔异常、眼睑下垂、复视、面部感觉障碍、面瘫、吞咽困难、饮水呛咳、构音不清等。当锥体束受累时，表现为肢体瘫痪，如单肢瘫、偏瘫或四肢瘫。当小脑或其联系纤维受累时，表现为小脑性共济失调。病情严重者脑干反射消失，中枢性呼吸、循环衰竭。多数病程表现为进行性加重，但国外有缓解复发的个案报道。大多数为良性单相病程，症状在发病2周后得到缓解，预后良好。

（四）辅助检查

通常腰椎穿刺脑脊液压力正常，常规、生化正常。但也有脑脊液细胞数轻度增高，并以单核细胞为主；脑脊液蛋白增高，最高可达275mg／dl，发病1周左右表现为细胞－蛋白分离。脑脊液寡克隆区带和髓鞘碱性蛋白多数阳性，IgG指数与24小时IgG合成率可异常。血浆抗神经节苷脂（GQ1b、GT1a、GT1b、GM1）抗体阳性，尤其是抗GQ1b抗体（66%）阳性，并且随病情好转和病程的延长抗体滴度降低。

头颅MRI显示脑干肿胀变形，对称性斑片状T1WI低信号和T2WI高信号，以脑桥和中脑受累为主，延髓受累少见；脑内其他部位亦可出现病变，主要分布在脑白质及深部核团（壳核、尾状核、苍白球、内囊、外囊、丘脑、基底核周围白质）；强化扫描表现为不强化；头颅MRA无异常。随着病情的缓解，如症状和体征的改善，头颅MRI病灶缩小或消失。部分患者头颅MRI无异常发现。

体感诱发电位正常，或皮层N20消失。脑干听觉诱发电位正常，或Ⅲ～Ⅴ波峰间潜伏期延长。脑电图可广泛慢波。肌电图正常。

（五）诊断与鉴别诊断

1﹒诊断要点

发病前1～2周有前驱感染史，多为上呼吸道感染；急性或亚急性起病，良性单相病程（2周左右）；主要临床表现有意识障碍、多脑神经损害、肢体瘫痪、共济失调等；腰椎穿刺脑脊液白细胞数和蛋白轻度增高，发病1周时可出现蛋白－细胞分离，脑脊液寡克隆区带和髓鞘碱性蛋白阳性，IgG指数和24小时IgG合成率异常；血浆抗神经节苷脂（GQ1b、GT1a、GT1b、GM1）抗体阳性；头颅MRI显示脑干肿胀变形，其内呈斑片状T1WI低信号和T2WI高信号，其他部位脑白质和深部核团异常信号，增强扫描较少强化，头颅MRA无异常。

2﹒鉴别诊断

脑干脑炎有时很难与脑干梗死相鉴别，尤其是急性起病、具有卒中危险因素的中老年患者。两者头颅CT扫描均显示为脑干低密度病灶，但脑干梗死的头颅MRI常常为单侧病变、病变局限、肿胀较轻，且病变分布与脑血管供血区相符；而脑干脑炎病变多双侧对称分布、范围更广，肿胀更明显，且病变分布不能用脑血管供血范围解释。此外，脑干梗死起病比脑干脑炎更急，病情进展更快，数小时或数天内达高峰，且发病前无上呼吸道感染等诱因，头MRA和经颅多普勒超声等血管检查发现脑血管严重狭窄或闭塞。

脑干脑炎的临床表现和头颅MRI与脑桥中央髓鞘溶解症有很多相似处。后者亦呈急性或亚急性起病，构音不清、吞咽困难等假性延髓性麻痹表现和四肢无力为典型症状，有时可伴有头晕及不同程度的意识障碍，半数以上呈闭锁状态。其头颅MRI表现为脑桥中央边界清楚、圆形或椭圆形T1WI低信号和T2WI高信号，易与脑干脑炎的头颅MRI表现混淆。但具有鉴别诊断价值的是脑桥中央髓鞘溶解症头颅MRI病灶往往不引起水肿及占位效应，且患者发病前常有低钠血症或纠正低钠血症过快、乙醇中毒、营养不良等情况，其治疗效果和预后均较脑干脑炎差。

脑干脑炎急性期抗GQ1b抗体滴度明显增高，并随病情好转而降低。大部分Mille Fisher综合征（吉兰－巴雷综合征的一种变异型）患者的抗GQ1b抗体滴度亦增高，临床上与病变较轻的脑干脑炎很相似，如眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失等。有学者认为两者可能同属于抗GQ1b抗体介导的自身免疫性疾病，还有学者根据其临床表现特点，将脑干脑炎与Miller Fisher综合征归为眼肌麻痹－共济失调－腱反射消失综合征。但Miller Fisher综合征以周围神经病变为主，而脑干脑炎以脑干实质损害为主，临床表现为意识障碍和锥体束征阳性，MRI发现脑干为主的病变，故有助于两者的鉴别。

脑干脑炎的许多临床表现和实验室检查与多发性硬化一致，后者除大脑白质病变外，可同时累及脑干，脑脊液寡克隆区带和髓鞘碱性蛋白阳性，IgG指数与24小时IgG合成率异常，体感诱发电位、脑干听觉诱发电位异常，头颅MRI显示脑白质T1WI和T2WI异常信号等。但脑干脑炎不伴脊髓病变，多发性硬化很罕见大脑深部核团受累；脑干脑炎多为单时相良性病程，多发性硬化约3／4的患者病程复发－缓解，病变具有时间上、空间上多发特点；这些不同点将有助于两者鉴别。

脑干脑炎有时会出现精神症状，此时需与由维生素B1缺乏引起的Wernicke脑病相鉴别。后者与前者不同的是起病急性或亚急性；脑功能障碍主要表现为精神症状、眼球运动异常和小脑性共济失调；病变多累及脑干上部、下丘脑、第三脑室周围灰质（双侧丘脑内侧、乳头体），头颅MRI显示T2WI高信号病灶。最有力的鉴别点是Wernicke脑病的血和尿维生素B1值降低。

脑干脑炎显示肿大的形态学特点与脑干肿瘤相近，临床表现也有相似之处，但脑干肿瘤或脑干转移瘤的病史、影像学改变、治疗效果及病理检查结果均与脑干脑炎不同。

（六）治疗

目前多认为皮质类固醇治疗脑干脑炎疗效较好，其可减轻炎症反应、降低毛细血管通透性、保护血－脑屏障、消除脑水肿，尤其是甲基泼尼松龙冲击治疗效果最好。通常主张在疾病早期，特别是脑实质炎性肿胀时短期使用。但也有人持反对意见，认为皮质类固醇会破坏淋巴细胞，抑制干扰素和抗体的形成。迄今尚无严格的双盲对照研究证实皮质类固醇的疗效。有研究发现血浆置换治疗脑干脑炎也很有效，尤其适用于抗GQ1b抗体阳性的患者。此外，静脉丙种免疫球蛋白（IgG）治疗脱髓鞘性脑干脑炎取得了很好的疗效。对于病毒感染引起的脑干脑炎，可应用抗病毒药物，如阿昔洛韦和阿糖胞苷等。阿昔洛韦能选择性地被单纯疱疹病毒感染的细胞所摄取，干扰病毒DNA聚合酶，显著提高脑干脑炎的存活率并减少后遗症，因此单纯疱疹病毒性脑干脑炎，宜尽早药物治疗。

（七）文献汇总

作者查阅国内外脑干脑炎相关文献240篇（病例394例），总结其特点：①男性251例，女性143例，发病年龄8个月～91岁，平均年龄以35～40岁居多；②有起病记录报告（247例）的病例中，87.9%（217例）为急性或亚急性起病，12.1%（30例）为慢性起病；③有发病前身体状况记录（273例）的病例中，77.7%（212例）具有感染史，且上呼吸道感染最多，其次是消化系统感染；④有意识状态记录（195例）的病例中，50.3%（98例）存在嗜睡到昏迷不同程度的意识障碍；⑤有头颅MRI检查纪录（276例）的病例中，61.6%（170例）发现异常；⑥有血清抗GQ1b抗体纪录（74例）的病例中，66.2%（49例）为阳性；⑦有腰椎穿刺检查记录（297例）的病例中，9.8%（29例）脑脊液压力增高，最高达400mmH2O；31.6%（94例）脑脊液白细胞增高，最高达180×106／L；37.1%（110例）蛋白增高，最高达0.96g／L；⑧所有394例病例中，4.6%（18例）死亡，其余均预后良好。

四、危重疑难要点

1﹒脑干脑炎患者临床表现不典型是容易误诊的常见原因。本例患者为老年女性，既往高血压病史多年，本次以眩晕起病，逐渐加重，临床表现与脑干梗死极为相似。此外，脑脊液常规检查对脑干脑炎和脑干梗死的鉴别缺乏特异性，头颅MRI显示的T1WI低信号和T2WI高信号对两者的鉴别亦缺乏特征性，因此准确作出诊断确实存在困难。但本例患者病程中有体温增高的感染表现，脑脊液寡克隆区带和髓鞘碱性蛋白均为阳性，头颅MRI病灶不符合血管分布的特点，故提示病变性质更倾向于炎症而不是缺血。应用皮质类固醇治疗后病情明显改善，更加证实免疫介导所致的脱髓鞘病变之可能。病程后期随访患者症状体征消失以及影像学检查病变缩小或消失成为最可靠的确认证据。

2﹒脑干脑炎不是常见疾病诊断名称，临床医师对其认识不足时可能造成混淆，延误治疗。本例患者脑干病变突出，病程进展较快，病情表现危重，在排除脑血管疾病后，迅速进行了其他病因学检查，如肿瘤相关检查和炎症相关检查，当前者回报阴性而后者又具有线索时，迅速调整了药物治疗方案，并取得了较好的临床治疗效果。脑干脑炎是可以治疗的、预后良好的疾病，因此更须临床医师认识和熟悉，并采取积极有效的措施。

（张艳）

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来源：《危重神经疾病病例研究》
作者：宿英英
页码：230-237
出版：人民卫生出版社