63岁男性，常规体检发现胆红素升高，进一步腹部CT提示，十二指肠乳头占位。入院后检查提示，轻度肝硬化，双肾囊肿，未发现胆管与胰腺肿瘤证据。遂行超声内镜提示：十二指肠乳头肿大，呈息肉样隆起，表面黏膜充血糜烂。但医生面临的挑战是，十二指肠镜下钳夹活检难以分辨良恶性。该如何进一步检查？该患者的结局如何？

患者，男，63岁，汉族人。主诉:体检发现十二指肠乳头占位3天。

入院情况:患者于入院前1周行常规体检，发现胆红素升高(总胆红素40μmol/L)，进一步行腹部CT示:①十二指肠乳头区结节灶伴其周围小淋巴结;②脂肪肝，肝内外胆管轻度扩张;③胆囊结石，双肾小结石，多发囊肿;④双侧胸腔少量积液。后行胃镜检查提示:①慢性萎缩性胃炎;②十二指肠乳头肿瘤(性质待查)。无腹痛腹胀等不适，无畏寒、发热、盗汗，无咳嗽、咳痰。遂为明确诊断就诊于我院。患者发病以来食欲食量、精神状态、体力情况均可，体重无明显下降，大小便无异常。患者既往有高血压病史15年，血压最高达150/110mmHg，平素服用硝苯地平控释片，规律服药，血压控制尚可，有痛风病史多年，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史。家族史及个人史:无特殊。入院查体: T 36.9℃，P 75次/分，R 20次/分，BP 126/82mmHg。一般状况良好，发育正常，全身皮肤未见明显黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜未见明显黄染，心肺无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下压之有轻微不适，无明显压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常，4次/分。入院后化验肝肾功能:总胆红素39.1μmol/L，结合胆红素10.1μmol/L，白蛋白44g/L，丙氨酸转氨酶52U/L，天冬氨酸转氨酶49U/L，γ-谷氨酰转肽酶68U/L，碱性磷酸酶60U/L，肌酐82μmol/L，尿素氮4.1mmol/L。血常规:白细胞8.04×109/L，中性粒细胞54.0%;血小板220×109/L，血红蛋白131g/L。尿常规正常。便常规:潜血阴性，红细胞、白细胞阴性。血糖类抗原CA19-9 6.93U/ml，癌胚抗原1.04μg/L。

初步诊断:患者目前拟诊为“十二指肠乳头占位性质待定”，需进一步明确病变性质。十二指肠乳头病变多为来源于十二指肠乳头部黏膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散;属于壶腹部周围肿瘤。十二指肠乳头良性肿瘤包括十二指肠乳头腺瘤等，恶性病变包括十二指肠乳头癌等病变。在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%。良性病变起病隐匿，早期可无任何症状，或缺乏特异性，常不引起患者注意，故早期诊断常较困难。本例患者无特异性症状，以体检发现胆红素升高就诊，影像学发现十二指肠乳头占位，首先要考虑的诊断为十二指肠乳头腺瘤或癌。为了诊断或排除这些疾病，必要的检查包括血尿便常规、肝肾功能、肿瘤标志物;腹部B超或CT、MRCP、上消化道内镜等。

鉴别诊断:该患者以体检发现胆红素升高就诊，影像学检查发现十二指肠乳头占位，目前拟诊为“十二指肠乳头占位性质待定”。其他需要考虑的诊断包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散等情况。腹部B超或CT、MRCP、EUS、ERCP等方法均为明确病变的主要手段。CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断，也不利于显示肿瘤与周围结构的关系。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。CT能够较准确地判断有无肝转移及肿大淋巴结。腹部超声能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位。但有一定的主观性。MRCP对确定胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与ERCP相比，安全性高。胆管癌患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄，往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸;可伴瘙痒和体重减轻等。MRCP可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前胆管癌理想的影像学检查手段。CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质，同时对于胆管癌术前可切除性的评估和手术方式选择都有重要意义。ERCP相对于MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整个胆道情况，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱落细胞外，其他诊断上的作用可基本被MRCP替代。

诊疗经过:辅助检查:心电图提示窦性心动过缓(55次/分)。胸片正常。上腹部增强CT提示轻度肝硬化，肝内胆管轻度扩张;胆囊小结石;双肾囊肿，双肾小结石。MRCP提示胆总管小结石，双肾多发囊肿。CT及MRCP均未发现胆管与胰腺肿瘤证据。遂行超声内镜提示:十二指肠乳头肿大，呈息肉样隆起，表面黏膜充血糜烂;内镜超声于病灶处可见低回声团块，呈椭圆形，边界清晰，内部回声不均匀，向腔内突出。胰腺形态尚规则，内部回声均匀，胰头部胰管扩张，直径0.36cm，体尾部胰管未见异常。胆总管直径0.85cm，内未见异常回声。诊断为:十二指肠乳头占位(腺瘤可能)。并于乳头活检病理4块。

患者目前检查提示占位为来源于十二指肠乳头本身的病变，胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散等情况可能性不大。为明确病变性质已行乳头活检病理。虽然临床上十二指肠乳头肿瘤的诊断主要依靠十二指肠镜，十二指肠镜能直接观察到病变的部位和形态，并能取材活检，对早期定位、定性诊断具有重要的价值，B超、CT能发现胆管末端梗阻及梗阻以上的胆管扩张。但是，复习文献发现，内镜活检的假阴性率高达25%～85%，目前尚不能对十二指肠乳头肿瘤进行准确的术前定性、分期。Menzel等报告，在15例十二指肠乳头恶性肿瘤中，十二指肠镜下钳夹活检仅诊断出3例(诊断符合率20%)，其余分别诊断为腺瘤9例、纤维化组织3例。活检阴性不能排除深部组织内的癌肿，并且，即使有经验的病理医师有时也不能依据钳夹的组织判断是良性占位还是恶性占位。

病理镜检提示:黏膜及黏膜肌层内见瘤细胞呈巢状分布，细胞大小及形态较一致，无明显异型，肿瘤呈浸润生长。诊断为:(十二指肠降部)类癌(见图1)。

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免疫组化示: Chr(+); Som(+)。诊断:(十二指肠降部)神经内分泌肿瘤，倾向于生长抑素瘤(见图2)。

<img src="20190710-pc001-2.jpg" alt="图2 免疫病理诊断为:(十二指肠降部)神经内分泌肿瘤，倾向于生长抑素瘤" align="center"/>

患者病理结果阳性，诊断为神经内分泌肿瘤，生长抑素瘤可能，可考虑外科手术治疗。请外科会诊后认为具有手术指征，转入外科，行“十二指肠乳头肿瘤切除胆胰管成形术+胆囊切除术+胆总管切开T管引流术”。术后病理示:十二指肠类癌。与术前诊断符合，患者恢复后出院。

最终诊断:十二指肠类癌(倾向于生长抑素瘤)。

文献复习:十二指肠乳头肿瘤是指发生在十二指肠乳头区域的肿瘤，好发年龄多为40～60岁，其5年生存率低于25%。其发病率低，起病隐匿，临床症状不典型。生长和转移的速度相对缓慢，瘤体直径多＜3cm，易发生阻塞性黄疸，应引起临床重视。依据病理分型主要分为腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、腺癌、神经内分泌肿瘤及其他恶性肿瘤。腺瘤是十二指肠乳头部最多见的良性肿瘤，分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合瘤，以绒毛状腺瘤恶变率最高，易恶变为腺癌。腺瘤的临床症状有胆绞痛、梗阻性黄疸和胰腺炎等。大便潜血阳性常见，黑便及十二指肠梗阻少见。有时临床仅有肝功能异常。内镜下形态多可见乳头呈对称性均匀增大，黏膜表面颜色与正常黏膜不同，呈颗粒状外观，没有糜烂和溃疡。颗粒的外观均匀一致。家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)是以大肠多发性息肉为特征的常染色体显性遗传性疾病。FAP常并发十二指肠和壶腹部肿瘤，并且是除结肠外最常见的部位。FAP患者伴发十二指肠腺瘤显著高于正常人。十二指肠腺瘤集中在乳头及周围。原发性乳头癌与壶腹周围癌相比有极高的切除率，预后相对较好。随着疾病发展最终浸润胰腺、胆管及邻近十二指肠;其最常见的临床表现是黄疸，黄疸出现前多有全身乏力、恶心、呕吐等症状，黄疸开始出现时因为癌瘤的坏死脱落黄疸时可呈波动性。除黄疸外，常见症状有低热、腹痛、体重减轻和贫血。早期患者无症状时可能会有胆管或胰管扩张或两管同时扩张，这可能是部分患者早期被发现的表现之一。十二指肠乳头原发性神经内分泌肿瘤罕见，与其他肿瘤一样，可有腹痛、波动性黄疸、体重减轻、贫血和胰腺炎等表现。十二指肠乳头部最常见的神经内分泌肿瘤是类癌，其生长方式是黏膜下浸润性生长。其他恶性肿瘤如淋巴瘤、乳头部位转移瘤等均较少见。

生长抑素瘤，曾称为生长抑素细胞类癌(carcinoid somatostatinoma)，为少见的内分泌肿瘤，它起源于分泌生长抑素的胰腺或胃肠道D细胞，占胃肠道、胰腺内分泌肿瘤的1%，且多数位于胰腺，首次报道于1977年。胰外发生生长抑素瘤主要见于十二指肠降部近壶腹处或位于壶腹内，首次报道于1979年。发生于十二指肠降部壶腹部的生长抑素瘤可因压迫或造成壶腹或胆总管阻塞而出现黄疸或胰腺炎，或因肿瘤出现溃疡导致出血。这些症状可使医师或患者警觉而发现肿瘤。

免疫组化是确认及分类神经内分泌肿瘤的重要手段。类癌是该类肿瘤中最常见的一种类型，其标记物可分为上皮性、神经内分泌和胺、肽类激素标志3类。其中肽类激素标志是功能分类，应尽可能标记以明确肿瘤的功能，对判断预后及治疗均具有指导意义。

治疗方面传统采用胰十二指肠切除术治疗，亦称Whipple手术，易出现胰漏、胆漏、肝肾功能不全和大出血等并发症。近年来，局部切除术对于十二指肠乳头开口部黏膜内癌有可能达到根治。局部切除术仅单纯切除肿瘤组织，而不破坏胰腺及十二指肠结构，术后并发症发生率低。目前对十二指肠肿瘤局部切除大体可分为开腹或腹腔镜辅助十二指肠乳头肿瘤局部切除术和内镜下十二指肠乳头肿瘤局部切除术，其预后并不比胰十二指肠切除术效果差。

（郭晓榕）

参考文献

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