63岁男性，诊断胃癌同时性肝转移6个月，下一步如何治疗？

（1）病例介绍：

基本信息：男，63岁。

主诉：诊断胃癌同时性肝转移6个月。

现病史：患者2013-10-31因“进食后上腹部不适”于当地医院行腹部超声示：肝内多发占位。肿瘤标志物：CEA97.08ng/ml、AFP3.09ng/ml。进一步行胃镜示：幽门管可见肿物，表面糜烂，同时可见食物残渣阻塞幽门管。活检病理：（幽门）低分化腺癌，Lauren分型：弥漫型；IHC：HER2（1+）。肝穿刺活检病理：（肝）中-低分化腺癌，结合临床考虑胃癌转移。完善分期检查，胸CT示：双肺外周胸膜下及肺内散在斑片状肺气肿。腹盆CT示：胃窦部胃壁环周增厚，累及幽门管及十二指肠基底部，胃周淋巴结多发转移，肝内多发结节，考虑转移（图1）。遂于2013-11-15行一线SOX方案化疗6周期，2、4、6周期评效PR（图1）。复查胃镜：幽门管可见黏膜肥厚、粗糙，较治疗前好转。现患者一般情况尚可，进食、排便可，近期体重稳定。

图1

特殊合并症与家族史：兄长死于肺癌。

体检阳性体征与重要阴性体征：无。

重要辅助检查与影像检查结果：见现病史。

诊断：胃窦中-低分化腺癌，Ⅳ期（肝转移）。

（2）MDT讨论：

讨论目的：下一步治疗方案。

讨论时间：2014-04-14

参与科室：消化肿瘤内科，胃肠肿瘤外科，影像科，介入治疗科，放疗科。

讨论结论：建议患者暂停化疗，可行胃癌根治性切除+肝转移灶切除术。

执行情况及治疗结局：患者于2014-05-20行胃癌根治性切除（D2）+肝转移灶切除术，术后病理：（胃）黏膜多点取材，呈重度慢性炎症表现，未见癌组织，符合治疗后改变，胃周淋巴结未见癌转移（0/17）；肝S5、S6、S8结节均为纤维化结节，未见癌；病理分期：ypT0N0M0，ypCR（图2）。术后继续行SOX方案化疗2周期后进入复查随访阶段。患者术后末次复查：2016-12-06，复查未见复发征象，生存质量良好。

图2A

图2B

（3）病例点评：

外科（北京大学肿瘤医院，胃肠外科，李子禹）：基于胃癌与结直肠癌生物学行为的不一致，常会合并更多的肝外转移，胃癌肝转移不可能完全依照结直肠癌肝转移的治疗模式进行。一些回顾性分析数据显示胃癌肝转移切除对比单纯化疗可能带来生存获益，但仍缺乏高级别的循证医学证据。但临床中针对个案也应个体化处理，特别是转移灶局限于肝脏（无不可切除的肝外转移）、肝转移数目较少、药物治疗有效的病例，在肿瘤药物治疗获得长期的稳定后，手术切除肝转移可以作为治疗选择考虑，但建议需要进行充分的多学科讨论。

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
参编：王杉 季加孚 李健 申占龙 蔡三军
页码：142-144
出版：人民卫生出版社