010-84476011
环球医学>> 病例解读>> 神经>>正文内容
神经

头痛畏光颈部僵硬呕吐不止 原来是两年前的疾病卷土重来

来源:    时间:2019年09月05日    点击数:    5星

24岁女性,头痛、畏光,颈部僵硬疼痛,恶心、呕吐5~6次。2年前因脑膜炎2次急诊治疗。脑脊液有核细胞数明显增高。难道是两年前的疾病卷土重来?

1﹒临床病史

患者:24岁,女性。症状:主诉头痛、畏光,颈部僵硬疼痛,恶心、呕吐5~6次。既往史:2年前,因脑膜炎2次急诊治疗,实验室检验显示脑脊液(CSF)、葡萄糖(GLU)减低,蛋白质(PRO)增高,提示细菌性脑膜炎,但CSF细胞计数低,细菌培养阴性;之后,给予抗生素治疗后出院。家族史:不详。药物史:以往急诊时,曾用止痛药及抗生素(庆大霉素、青霉素、氯霉素)治疗;近期未用任何药物。体格检查:体温36.8℃,轻度心动过缓,脉搏80次/分,血压140/80mmHg,颈部僵硬,克尼格征阴性,无畏光现象。其他检验:CT示大脑后窝左侧有小钙化、久远性病变。无脑积水、脓肿或囊肿征象。

2﹒检验结果

实验室主要检验结果见表1。脑脊液(CSF)外观混浊(参考范围:清晰);蛋白电泳:见3条带:清蛋白、α2球蛋白、β球蛋白;细菌培养、细菌抗原乳胶凝集试验(LA)、分枝杆菌结核菌素试验、李斯特菌均阴性。

表1 实验室主要检验结果

续表

3﹒问题与解答

(1)患者哪些检验结果明显异常?

答:患者脑脊液检查明显异常的有:有核细胞计数(NC)、总蛋白(TP)和清蛋白(A)浓度、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白G(IgG)合成率、免疫球蛋白G局部合成率(IgGloc)、清蛋白指数(Alb指数)显著增高;葡萄糖(GLU)浓度显著减低。

(2)如何解释这些异常的检验结果?

答:脑脊液有核细胞数明显增高(中性粒细胞计数占89%),而脑脊液细菌培养、细菌抗原乳胶凝集试验(LA)、分枝杆菌结核菌素试验、李斯特菌均阴性,与患者的发病征象(脑膜炎症)和症状(头痛、反复发热)相符合,提示为复发性无菌性脑膜炎。脑脊液总蛋白增高、葡萄糖浓度减低与细菌性脑膜炎的情况相符,但微生物检查未分离或鉴定出致病微生物;IgG、IgG合成率、Alb指数显著增高,提示血脑屏障破坏、局部IgG生成增高。此外,本患者脑脊液总蛋白浓度比一般脑膜炎患者明显要高,脑脊液所有指标均比典型的多发性硬化症(MS)指标要高。

脑脊液超过80%的蛋白来自血清通过血脑屏障过滤的低分子量蛋白,其余蛋白在蛛网膜下腔合成。因血脑屏障的通透性改变,以及(或者)蛛网膜下腔活化的淋巴细胞合成的免疫球蛋白增多,以及(或)脑膜和脑脊液中感染细菌产生的细菌蛋白,最后导致细菌性脑膜炎脑脊液总蛋白浓度增高。因细菌需消耗葡萄糖产生能量,故脑脊液葡萄糖浓度减低也提示细菌性感染。非炎症性疾病如肿瘤也可致脑脊液葡萄糖浓度减低。病毒感染或自身免疫性脑炎的葡萄糖浓度虽可正常,但总蛋白浓度常增高。

患者微生物学检验结果阴性,可能是接受广谱抗生素治疗的缘故。此外,患者在接受抗生素治疗期间,脑脊液TP减低、GLU浓度增高,病情得到好转,也提示为细菌性脑膜炎。对于有脑膜炎症状和体征的患者,确诊诊断需依靠脑脊液微生物病原菌培养及鉴定,脑脊液TP、GLU只是辅助诊断。

血清和脑脊液A/IgG比值相似,A显著增高,提示血脑屏障通透性改变是脑脊液IgG浓度明显增高最为可能的原因。脑脊液Alb指数是血脑屏障通透性异常的敏感指标。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是复发性无菌性脑膜炎(mollaret meningitis)。无菌性脑膜炎病例甚为少见,患者反复出现发热症状,可间隔数周到数年。本患者2年来第3次发热伴随相似临床体征、症状和生化检验结果。3次发热后的脑脊液检查尽管细菌培养结果阴性,但生化检验结果均示葡萄糖浓度减低,总蛋白增高,却又提示为细菌性脑膜炎。

(4)对本患者,还有哪些合适的实验室检验项目?

答:合适的实验室检验项目还有:脑脊液电泳和血清白细胞介素6(IL‐6)检查。IL‐6是一个有效的炎症指标。无脑膜炎、患病毒性脑膜炎或患无菌性脑膜炎IL‐6不会增高。脑脊液蛋白电泳可能有助于脑膜炎患者的诊断,因脑膜炎症造成血脑屏障通透性增高,血浆蛋白漏入脑脊液,故脑脊液蛋白电泳结果可能与血清蛋白电泳相似。此外,可见球蛋白带异常,提示脑脊液鞘内免疫球蛋白合成增高。患者脑脊液IgG合成率和IgG局部合成率显著增高,与鞘内IgG合成增高相符(参见表1)。

(姚怡婷 胡晓波 胡传玺)

 

来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:47-50
出版:人民卫生出版社
 

评价此内容
 我要打分

现在注册

联系我们

Copyright g-medon.com All Rights Reserved 环球医学资讯      未经授权请勿转载!
网络实名:环球医学:京ICP备08004413号-2   
关于我们| 我们的服务|版权及责任声明|联系我们
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2017-0027 互联网医疗保健信息服务复核同意书 京卫计网审[2015]第0344号

京公网安备 11010102002489号