24岁女性，头痛、畏光，颈部僵硬疼痛，恶心、呕吐5～6次。2年前因脑膜炎2次急诊治疗。脑脊液有核细胞数明显增高。难道是两年前的疾病卷土重来？

1﹒临床病史

患者：24岁，女性。症状：主诉头痛、畏光，颈部僵硬疼痛，恶心、呕吐5～6次。既往史：2年前，因脑膜炎2次急诊治疗，实验室检验显示脑脊液（CSF）、葡萄糖（GLU）减低，蛋白质（PRO）增高，提示细菌性脑膜炎，但CSF细胞计数低，细菌培养阴性；之后，给予抗生素治疗后出院。家族史：不详。药物史：以往急诊时，曾用止痛药及抗生素（庆大霉素、青霉素、氯霉素）治疗；近期未用任何药物。体格检查：体温36.8℃，轻度心动过缓，脉搏80次／分，血压140／80mmHg，颈部僵硬，克尼格征阴性，无畏光现象。其他检验：CT示大脑后窝左侧有小钙化、久远性病变。无脑积水、脓肿或囊肿征象。

2﹒检验结果

实验室主要检验结果见表1。脑脊液（CSF）外观混浊（参考范围：清晰）；蛋白电泳：见3条带：清蛋白、α2球蛋白、β球蛋白；细菌培养、细菌抗原乳胶凝集试验（LA）、分枝杆菌结核菌素试验、李斯特菌均阴性。

表1 实验室主要检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：患者脑脊液检查明显异常的有：有核细胞计数（NC）、总蛋白（TP）和清蛋白（A）浓度、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白G（IgG）合成率、免疫球蛋白G局部合成率（IgGloc）、清蛋白指数（Alb指数）显著增高；葡萄糖（GLU）浓度显著减低。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：脑脊液有核细胞数明显增高（中性粒细胞计数占89%），而脑脊液细菌培养、细菌抗原乳胶凝集试验（LA）、分枝杆菌结核菌素试验、李斯特菌均阴性，与患者的发病征象（脑膜炎症）和症状（头痛、反复发热）相符合，提示为复发性无菌性脑膜炎。脑脊液总蛋白增高、葡萄糖浓度减低与细菌性脑膜炎的情况相符，但微生物检查未分离或鉴定出致病微生物；IgG、IgG合成率、Alb指数显著增高，提示血脑屏障破坏、局部IgG生成增高。此外，本患者脑脊液总蛋白浓度比一般脑膜炎患者明显要高，脑脊液所有指标均比典型的多发性硬化症（MS）指标要高。

脑脊液超过80%的蛋白来自血清通过血脑屏障过滤的低分子量蛋白，其余蛋白在蛛网膜下腔合成。因血脑屏障的通透性改变，以及（或者）蛛网膜下腔活化的淋巴细胞合成的免疫球蛋白增多，以及（或）脑膜和脑脊液中感染细菌产生的细菌蛋白，最后导致细菌性脑膜炎脑脊液总蛋白浓度增高。因细菌需消耗葡萄糖产生能量，故脑脊液葡萄糖浓度减低也提示细菌性感染。非炎症性疾病如肿瘤也可致脑脊液葡萄糖浓度减低。病毒感染或自身免疫性脑炎的葡萄糖浓度虽可正常，但总蛋白浓度常增高。

患者微生物学检验结果阴性，可能是接受广谱抗生素治疗的缘故。此外，患者在接受抗生素治疗期间，脑脊液TP减低、GLU浓度增高，病情得到好转，也提示为细菌性脑膜炎。对于有脑膜炎症状和体征的患者，确诊诊断需依靠脑脊液微生物病原菌培养及鉴定，脑脊液TP、GLU只是辅助诊断。

血清和脑脊液A／IgG比值相似，A显著增高，提示血脑屏障通透性改变是脑脊液IgG浓度明显增高最为可能的原因。脑脊液Alb指数是血脑屏障通透性异常的敏感指标。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是复发性无菌性脑膜炎（mollaret meningitis）。无菌性脑膜炎病例甚为少见，患者反复出现发热症状，可间隔数周到数年。本患者2年来第3次发热伴随相似临床体征、症状和生化检验结果。3次发热后的脑脊液检查尽管细菌培养结果阴性，但生化检验结果均示葡萄糖浓度减低，总蛋白增高，却又提示为细菌性脑膜炎。

（4）对本患者，还有哪些合适的实验室检验项目？

答：合适的实验室检验项目还有：脑脊液电泳和血清白细胞介素6（IL‐6）检查。IL‐6是一个有效的炎症指标。无脑膜炎、患病毒性脑膜炎或患无菌性脑膜炎IL‐6不会增高。脑脊液蛋白电泳可能有助于脑膜炎患者的诊断，因脑膜炎症造成血脑屏障通透性增高，血浆蛋白漏入脑脊液，故脑脊液蛋白电泳结果可能与血清蛋白电泳相似。此外，可见球蛋白带异常，提示脑脊液鞘内免疫球蛋白合成增高。患者脑脊液IgG合成率和IgG局部合成率显著增高，与鞘内IgG合成增高相符（参见表1）。

（姚怡婷 胡晓波 胡传玺）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：47-50
出版：人民卫生出版社