83岁男性，背部疼痛进行性加重2周，偶发轻度血尿。2周前，行前列腺癌和结肠癌手术。血清蛋白电泳如何“缉拿元凶”？

1﹒临床病史

患者：男性，83岁。背部疼痛进行性加重2周，偶发轻度血尿。既往史：2周前，行前列腺癌和结肠癌手术。家族史：无异常。药物史：不详。体格检查：无特殊异常。其他检查：脊椎磁共振检查（MRI），示严重溶骨性病变，提示转移性疾病或多发性骨髓瘤。

2﹒检验结果

患者实验室初始检验结果见表1。血清蛋白电泳示丙种球蛋白区有克隆条带，血清蛋白免疫固定电泳示单克隆IgGκ副蛋白，骨髓（BM）穿刺和活检示浆细胞成团聚集。数月后，患者发生肉眼血尿，肾脏超声和膀胱镜检查未明确出血来源；凝血试验检验结果见表2；凝胶电泳示血管性血友病因子（vWF）高分子量多聚体减低，APTT混合试验示存在凝血抑制物。

表1 实验室初始检验主要结果

续表

表2 实验室凝血试验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：血清蛋白电泳图谱示高丙种球蛋白血症的单克隆峰，特点是免疫固定电泳示有单克隆IgGκ副蛋白。BM穿刺和活检示细胞增生活跃，主要为浆细胞。临床表现、实验室检验和骨髓病理检验结果符合多发性骨髓瘤的诊断。患者凝血试验结果显著异常，活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，六角磷脂试验阳性，血管性血友病因子瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：RisCoF）减低，血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）无法检出，纤维蛋白原（Fg）浓度增高，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）明显减低，vWF高分子量多聚体减低。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：从表1和表2可知，患者出血时间（BT）和凝血酶原时间（PT）正常，但APTT延长。APTT混合试验示存在凝血抑制物。血小板中和法（PNP）和稀释蝰蛇毒时间（DRVVT）均为阴性，六角磷脂试验阳性，提示存在狼疮样抗凝物。凝血因子分析示因vWF：RisCoF活性明显减低，但无法检出vWF：Ag。血清vWF多聚体分析示高分子量多聚体量减低，提示遗传性血管性血友病。血管性血友病分类见表3。

表3 血管性血友病分类

注：“N”，正常；“↑”，轻度增高；“↓”，轻度减低；“↓↓”，中度减低；“↓↓↓”，严重减低

鉴别诊断应包括血管性血友病、循环狼疮样抗凝和（或）由循环多发性骨髓瘤副蛋白吸附的凝血因子疾病。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是获得性血管性血友病（AvWD），伴循环狼疮样抗凝物和多发性骨髓瘤副蛋白。

（4）实验室如何检查AvWD？

答：AvWD有危及生命的复发性出血，主要表现为皮肤黏膜出血。患者多为老年人，有持续出血时间延长，vWF浓度和瑞斯托霉素诱导血小板聚集显著减低。

AvWD伴其他疾病包括良性单克隆丙种球蛋白病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性淋巴增殖性疾病、循环狼疮样抗凝物等。从有些病例患者血小板上洗脱抑制凝血因子活性抗体、洗脱液抑制正常瑞斯托霉素诱导血小板聚集，故证实该抗体是针对vWF的。

vWF：Ag的电泳图谱用于判断多聚体结构量和（或）质的异常。最常见的异常是高分子量多聚体缺陷，可能是多聚体数量减低或结构异常，类似2型先天性血管性血友病。正常大多聚体有瑞斯托霉素辅因子活性，故在这类AvWD患者中查见异常多聚体，可解释瑞斯托霉素诱导的血小板聚集率减低的原因。

狼疮样抑制物会出现于无症状患者和各种疾病过程中，用血浆混合试验不能纠正APTT或PT的延长，则提示存在狼疮样抑制物。

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：63-67
出版：人民卫生出版社