71岁女患者，8个月前因外伤腰部开始疼痛不适，且行走受限，自行敷贴膏药能稍稍缓解。3个月前再次扭伤腰部，自行膏药治疗无效，前往县医院拍片显示腰椎压缩性骨折。因此前往上级医院就诊。进一步检查发现，竟是一种恶性肿瘤在作祟。

患者，女，71岁，汉族人。主诉:外伤后腰痛8个月，加重伴活动受限20天。

入院情况:患者于8个月前因外伤后腰部疼痛不适。呈持续性钝痛，行走受限，活动过度后加重，休息后缓解，无低热盗汗、胸闷气喘、心慌等不适。上述症状与天气变化无关，自行敷贴膏药(具体药物名称及剂量不详)治疗，效果可。3个月前患者因腰部扭伤，感腰部疼痛，仍以同样药物自行治疗，好转。近20天来，患者无明显诱因感腰部疼痛渐加重，伴活动受限，自行膏药治疗无效，于成武县第三人民医院拍片示:腰椎压缩性骨折，建议其住院治疗，患者因个人原因，拒绝治疗。今患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎压缩性骨折”收入我科。

患者自发病以来进食较少，睡眠正常，精神可，自诉大便颜色发黑、小便正常，体重无明显减轻。

患者既往“胆囊炎”病史，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史。家族史及个人史:无特殊。入院查体: T 36.8℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。一般状况良好，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，心肺无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无明显压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛。肠鸣音未见异常。骨科情况:平车推入，强迫仰卧位，腰椎屈伸活动明显受限，胸腰段棘突及棘突间压痛、叩击痛，无放射痛，双下肢皮肤感觉、肌力及双下肢肌张力正常，双腿直腿抬高试验(左80°，右80°)，双侧踝阵挛、髌阵挛未引出，双侧巴氏征阴性。辅助检查:腰椎X线(2011年11月5日于我院)示:腰椎体骨质疏松，T12、L1、L2椎体压缩性改变。MRI及三维成像(图1)示:①T12、L1、L2椎体压缩性骨折。②腰椎退行性变: L3/4、L4/5椎间盘突出，L1/2、L4/5椎间盘水平黄韧带肥厚，L4/5椎间盘水平继发椎管狭窄。③L4椎体内异常信号，考虑血管瘤。④L1、2椎体呈压缩性改变。上腹部CT示:①胆囊结石、胆囊炎;②左肾上极小囊肿;③左侧输尿管上段轻度扩张。因患者出现Murphy征阳性，考虑胆囊炎转入消化内科。

初步诊断:①胆囊结石;②胆囊炎;③T12、L1、L2椎体压缩性骨折;④肾囊肿。

鉴别诊断:该患者因腰椎骨折入院，但术前出现Murphy征阳性，结合CT结果、血常规，胆囊炎诊断明确，主要给予抑酸、抗感染治疗，进一步完善血尿便常规、肝肾功能、生化、肿瘤标志物;腹部B超或CT、上消化道内镜。在这一阶段，可试验性给予禁食水，抑酸、抗炎、加强营养支持，待病情稳定后可转外科治疗腰椎骨折。

诊疗经过:转科后完善相关检验检查:总蛋白127g/L;白蛋白26.2g/L;球蛋白100.8g/L。血钾3.47mmol/L。血钙3.66mmol/L;肌酐171μmol/L;尿素氮10.4mmol/L。Alb 27mmol/L，Glo 95.6g/L，ESR 131mm/h，24小时尿蛋白1.56g/24h，肌酐150μmol/L。患者出现明显的低钾高钙及肾功能受损。查降钙素原0.07ng/ml;甲状旁腺素10.40ng/L及肿瘤标记物:甲胎蛋白2.68ng/ml;癌胚抗原2.60ng/L; CA125 70.86U/ml，另糖链抗原CA19- 9、CA724、癌抗原CA153正常。考虑甲状旁腺肿瘤可能，行甲状腺超声未及异常。后结合肝肾功能损害考虑自身免疫性疾病可能，行免疫学指标检查: IgG 2.91g/L; IgA 55.9g/ L; IgM＜0.168g/L;补体C3 0.583g/L;补体C4 0.243g/L;免疫球蛋白K轻链0.88g/L;免疫球蛋白L轻链11.60g/L。并行相关检查除外甲状旁腺肿瘤、肾病综合征等常见的引起高钙的疾病。再次复习病例，患者低钾高钙、肾功能受损、白球比例倒置及病理性骨折(坐马扎摔倒后骨折)出现，考虑患者多发性骨髓瘤可能性大。行骨髓穿刺术。结果回见:骨髓细胞增生活跃，以浆细胞为主，占86.5%。MM诊断明确。后行全身核素骨扫描示:左侧第3肋弓部、右侧第9前肋、T12及L1～L4椎体局灶性核素浓度浓聚。结果支持MM诊断。

最终诊断:多发性骨髓瘤(IgA型，Ⅲ期，B组)

文献复习:多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，恶性浆细胞无节制地增生广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现与沉积，正常单克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起临床表现复杂多样，易误诊、漏诊。MM发病率男女比例为1.84∶1，年龄20～90岁，平均年龄55.7岁。多发性骨髓瘤起病隐匿，首发症状多种多样，容易导致误诊。综合统计起来，多发性骨髓瘤的误诊率约为65.17%其中以骨关节病为首发症状者居多，我国有学者统计约占39.82%。其次为肾损伤表现，约占15.67%。再次为血液病、感染、心脏疾病等，约分别占9.38%、7.58%、3.60%。

实验室检查:①血常规检查:贫血往往是多发性骨髓瘤较常见的首发症状，可能是由于瘤细胞对骨髓浸润、浆细胞大量增殖导致红细胞被破坏及肾功能损害而引起不同程度的贫血。②肝功损伤指标: MM患者多有血清ALT、AST、LDH等增高表现。另外红细胞的破坏可导致血清胆红素的升高，患者可能出现面黄、尿黄表现，临床容易误诊为肝炎、慢性肝病等。另外，由于恶性增殖的浆细胞会分泌大量的单克隆免疫球蛋白，因此患者可出现球蛋白的明显增高，甚至白/球比例倒置。③生化指标: MM患者由于溶骨及骨质破坏明显，易导致高钙血症。此时应结合患者病史及其他检查结果，重要的是应全面分析检验检查结果，尽可能地减少误诊率，尽早给予患者准确的治疗方案。④肾功能指标:据国外学者报道，29%～50%的骨髓瘤患者在明确诊断时就已有肾损害。由于异常免疫球蛋白的重链和轻链合成失去平衡，过去的轻链(凝溶蛋白)从肾脏滤过，造成肾小管损害，加之高钙血症对肾脏的损害，患者出现不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、本-周蛋白尿等。年轻医师易误诊为肾炎、肾病、慢性肾功能损害等泌尿系统疾病。⑤骨髓穿刺术:多发性骨髓瘤的诊断标准中，将骨髓瘤细胞＞15%作为一项重要的诊断依据。曾有学者报道有1例误诊为缺铁性贫血，其误诊原因主要是因为MM骨髓内细胞分布不均，以致因穿刺部位单一造成的假阴性结果。早期瘤细胞多呈局灶性分布，穿刺一次可能得到阴性结果。若高度怀疑MM，可多次多部位穿刺，必要时可在X线指导下，寻找发生溶骨的部位进行穿刺，行骨髓活检。⑥影像学检查: MRI、X线及放射性核素全身骨显像对于MM的诊断均有指导意义。放射性核素骨显像主要反映病灶有成骨活动存在。X线检查主要基于溶骨导致骨骼密度减低的前提。国外多数学者认为骨髓瘤细胞分泌的多肽物质作用于破骨细胞产生溶骨，新骨形成很少，因此认为骨显像对显示MM的骨病变不如常规X线检查敏感。国内也有人报道MM骨显像阳性率为69.6%，X线检查的阳性率为77.3%。由于骨显像可一次检查多个部位，因此较X线及CT检查更适合有症状患者的随访。MRI检查主要基于骨髓内脂肪细胞被浆细胞取代或浆细胞聚集形成瘤结节，而导致异常的MRI表现。国内有人曾报道，MRI检查阳性率高于X线检查，特别是发生在骨盆和股骨近段的病变。但不得不承认，单纯从影像学角度确诊MM并不可能，必须结合骨髓活检来鉴别MM与骨转移瘤。

MM的国内诊断标准为:①骨髓涂片浆细胞＞15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤;②血清M蛋白IgG＞35g/L或IgA＞20g/L或IgD＞2.0g/L，或IgE＞2.0g/L，尿中出现M蛋白＞1g/24h;③溶骨性病变或广泛的骨质疏松。符合①和②即可诊断为MM，符合上述所有三项为进展型MM。

MM的临床分类:

1. IgG型骨髓瘤　多见，占55%～70%，并分为IgG1、IgG4亚类。该型易感染，病程长，高钙血症和淀粉样变较少见，预后在各型中最好。

2. IgA型骨髓瘤　占25%，并分为IgA1、IgA2亚类。感染较少见。高钙血症明显，合并淀粉样变、高黏滞综合征机会较多，易造成肾功能损害，预后较差。

3. IgD型骨髓瘤　少见，仅占1%～2%。轻链蛋白尿严重，肾衰竭、贫血、高钙血症、淀粉样变较常见，易并发浆细胞性白血病和髓外浆细胞瘤，生存期短，预后差。

4. IgE型骨髓瘤　罕见。易合并浆细胞性白血病。

5.轻链型骨髓瘤　占20%，λ轻链者居多，极易出现溶骨性病变、高钙血症、肾功能不全和淀粉样变性，预后很差。

MM的临床分期:临床常用Durie-Salmon分期系统作为MM的分期标准。

MM的治疗原则:由于骨髓瘤细胞表现出对常规化疗的显著耐受，迄今为止MM仍被认为是不可治愈的疾病，化疗本身可带来严重副作用，因此并非所有的MM在诊断后就需要立即化疗，稳定期的化疗不能改善Ⅰ期无症状患者的预后。目前对化疗时机的选择尚无定论，应严密随访，一旦病情有进展即开始化疗。预示病情进展的危险因素包括就诊时就存在溶骨性病变，M蛋白＞50g/L，24小时尿轻链＞0.5g，骨髓瘤细胞＞25%。

影响MM预后的因素包括:骨髓瘤细胞的增殖能力强弱、肿瘤负荷量的高低、肾功能是否受损。浆细胞标记指数＞1、临床分期Ⅲ期、血清β2-MG升高、骨髓浆细胞＞20%、C反应蛋白升高、IL-6升高均预示预后不良。MM的主要死亡原因为:感染、肾衰竭、心肺疾病、恶病质、出血等。

（魏志）

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