42岁男性，忽发双眼呆滞胡言乱语，4天后陷入昏迷。当地医院以“糖尿病酮症酸中毒”治疗，未见好转，到上级医院进一步诊疗。入院后，脑脊液检查、神经影像学检查均未发现异常，脑电图表现为广泛异常改变。进一步检查发现，甲状腺功能的FT3、TT3、FT4、TT4增高和TSH降低，确诊为甲状腺功能亢进性脑病。经治疗后，病情一度好转，但最终未能战胜疾病，离开了人世。

一、病历摘要

患者，男性，42岁，主因“言语混乱8天，意识不清4天”于2003年12月6日收入神经内科ICU。患者于入院前8天无明显诱因出现双眼呆滞，言语混乱，问话可答，但不切题，不伴头痛和呕吐。4天前出现意识不清，呼之不应，偶有躁动，无抽搐，当时以“糖尿病酮症酸中毒”治疗，未见好转。1天前来我院急诊，心电图检查显示快速心房纤颤，心室率高达208次／分；X线胸片显示双肺门增大模糊，周围可见片状模糊阴影；脑电图显示全部导联中高幅慢波；头颅CT扫描未见异常；腰椎穿刺脑脊液压力110mmH2O，白细胞2×106／L，葡萄糖4.5mmol／L（81mg／dl），蛋白0.5g／L（50mg／dl），氯化物127mmol／L，细菌涂片阴性，免疫球蛋白正常；外周血白细胞16.2×109／L，多核粒细胞69%，淋巴细胞19%，单核细胞12%，血红蛋白159g／L，血小板285×109／L；血糖115mg／dl。2003年12月5日急诊入院。既往糖尿病1年，“左下肢骨折”1年，吸烟（10余支／日）20年。家族中无特殊疾病记载。

入院时体格检查：T38.2℃，P178次／分，R50次／分，Bp141／68mmHg。消瘦，皮肤多汗，头颅五官无畸形，无突眼。气管居中，甲状腺无肿大。呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心尖搏动在左锁骨中线内0.5cm；心率192次／分，心律不齐，心音强弱不等。腹部检查未见异常。神经系统检查：浅昏迷；眼姿正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝；面纹对称；咽反射迟钝；无舌肌震颤及萎缩。脑膜刺激征阴性。四肢未见肌肉萎缩，刺激可动，无震颤，肌张力正常，浅反射未引出，深反射减弱，双侧病理征阴性。

入院初步诊断：①昏迷原因待查；②细菌性肺炎；③2型糖尿病。入院后体温持续增高，波动在38～41℃之间，心律呈快速房颤，化验检查提示重度低蛋白血症、低脂血症、低钾血症、高钠血症。予以间断静脉注入毛花苷丙（0.2～0.4mg）、美托洛尔（4mg）、胺碘酮（0.5mg／min）控制心室率，但心室率控制不满意，仍波动在130～150次／分。同时加强抗感染、纠正水、电解质失衡，营养代谢支持等治疗。入院第3天复查腰椎穿刺，脑脊液压力稍高、常规、生化均正常，病毒学检查阴性。胸片显示双肺门影增重。入院第5天甲状腺功能检查回报：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）15.6pg／ml（正常2.1～4.7pg／ml），血清游离甲状腺素（FT4）4.34ng／dl（0.8～2ng／dl）；血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）408ng／dl（80～220ng／dl），血清总甲状腺素（TT4）18.6μg／dl（3～14μgdl）；促甲状腺激素（TSH）0.021μIU／ml（0.3～5.0μIU／ml）。结合病史确定诊断为甲状腺危象，给予丙基硫氧嘧啶200mg，每6小时1次；普萘洛尔10mg，每日3次；复方碘溶液10滴，每日3次；氢化可的松200mg，每日静脉输注1次。用药后2天患者可睁眼，意识逐渐清醒，但不语，无躁动，能够按指令睁闭眼及移动肢体。体温有所下降，波动在37～38.5℃之间；呼吸稍减慢，35～45次／分；心律仍为房颤，心室率110～130次／分；脉搏血氧饱和度（SpO2）波动在88%～93%之间。入院第8天病情恶化，体温骤升至39.9℃；血压153／65mmHg；心室率146次／分；呼吸困难加重，双肺满布痰鸣音及水泡音；胃液潜血阳性；X线胸片显示心影扩大，双肺门影模糊增重，肺纹理广泛分布网格状改变（图4）；动脉血气分析：pH：7.131，PaO259﹒6mmHg，PaCO2 90﹒8mmHg。按急性左心衰竭、急性肺水肿、2型呼吸衰竭、上消化道出血予以气管插管、机械通气，强心（毛花苷丙）、利尿（呋塞米），止血（冰盐水、凝血酶胃管内注入）等紧急处理。由于心率迅速下降至50次／分，而行心肺复苏。患者曾一度意识好转，双侧瞳孔直径4mm，光反应灵敏，心室率182次／分。经多科会诊，除上述治疗外，复方碘溶液增量至20滴，每日3次；胺碘酮0.6mg／min，持续静脉泵入。1小时后心室率控制在120次／分左右，SpO299%，但再次从胃管内抽出咖啡色胃内容物200ml。2小时后血压下降，113／69mmHg；SpO298%。5小时后血压降至62／34mmHg，经多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等药物抢救无效死亡。

心影扩大，双肺门影模糊增重，双肺纹理广泛分布呈网格状改变

＊气管插管，机械通气

二、病例特点及分析

（一）病例特点

1﹒中年男性，急性起病，病情进行性恶化。

2﹒神经系统主要症状体征为言语混乱和意识障碍，但脑脊液检查、神经影像学检查均未发现异常。脑电图表现为广泛异常改变。

3﹒其他电生理和实验室检查发现心律失常（快速型心房纤颤），重度低蛋白血症和低脂血症，低钾血症和高钠血症，甲状腺功能的FT3、TT3、FT4、TT4增高和TSH降低，逐渐发展的双肺纹理增重、双肺门模糊阴影增重和心影扩大，进行性加重的低氧血症和二氧化碳潴留。

4﹒丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、复方碘溶液、氢化可的松治疗2天后病情一度好转，表现为体温下降、心室率好转、神志转清，但终因迅速进展的肺水肿、呼吸衰竭和上消化道出血死亡。

（二）病例分析

1﹒定位分析

患者神经系统首先出现精神症状，考虑为双侧大脑半球额颞叶皮质受累。以后很快出现意识障碍，提示大脑皮质广泛损害或脑干上行性网状激活系统损害，结合脑电图双侧各导联较多中高幅慢波，全部导联重度节律失调等表现，定位于双侧大脑半球弥漫损害。

2﹒定性分析

患者虽然以精神症状和意识障碍就诊，但神经系统除脑电图广泛异常改变外，脑脊液检查、头颅CT检查均未发现明显异常。神经系统以外的临床和实验室检查发现甲状腺功能亢进和甲状腺危象证据，如迅速进行性恶化的营养代谢障碍、水与电解质失衡、急性胃黏膜病变伴上消化道出血、心功能和肺功能衰竭等系统性损害。由此推测，以精神和意识障碍为主的大脑半球弥漫损害是甲状腺危象多系统损害的一部分，符合甲状腺危象临床诊断。

三、文献复习

内分泌疾病所致的精神障碍分为3类：①精神症状，如情感激越或迟钝，食欲、性欲、睡眠等本能活动亢进或减退，人格改变和精神活动周期性改变，一般不伴有智能减退；②急性脑病，如甲状腺功能亢进性脑病（thyrotoxic encephalopathy）、高渗性非酮症糖尿病昏迷等；③慢性脑病综合征，如认知功能障碍等。甲状腺功能亢进是常见的内分泌疾病，其最普遍的神经系统表现是震颤，并可伴有不同程度的肌无力、肌肉萎缩，少数患者表现为周期性瘫痪或重症肌无力。甲状腺激素水平的增高除了使神经、肌肉兴奋性增强外，还可导致精神兴奋性增高，如情绪不稳、易激动、急躁等，个别出现精神模糊、躁狂、抑郁、妄想以及癫痫发作。通常上述不同程度的精神神经症状出现于未经治疗的甲状腺功能亢进，一经治疗有效，多数逆转。当各种原因使甲状腺功能亢进加重时，则可出现甲状腺危象，其中甲状腺功能亢进性脑病是重要的神经系统损害表现，如迅速出现意识障碍、惊厥或癫痫发作。此时如果能够及时准确地识别和确定诊断，并给予有效的治疗，则预后良好。反之，可因甲状腺危象或甲状腺功能亢进性脑病诊断和治疗的延误而预后不良。

（一）甲状腺功能亢进与精神障碍

早在1835年，Garves就指出甲状腺功能亢进患者常常表现出“神经过敏”。1957年吴振亚报告228例甲状腺功能亢进患者，其中“神经过敏”的占75%（170例）。1962年Willims报告甲状腺功能亢进患者中“神经过敏”的发生率更高，约占99%。1976年高桥三郎把甲状腺功能亢进伴发的精神障碍分为躁郁状态、精神分裂状态、躁动状态和急性外因性反应性精神障碍等类型。1978年王家华报告164例患者中伴有精神障碍的占48%（79例）。

1﹒发病机制

甲状腺功能亢进伴发精神障碍的机制并不十分清楚。通常认为甲状腺功能亢进引起的躯体症状是甲状腺激素分泌过多所致，但甲状腺功能亢进引起的精神症状则是多因素的：①甲状腺激素直接引起的中枢神经系统中毒，如甲状腺功能亢进时出现的急性谵妄；②高代谢性毒性代谢产物间接引起中枢神经系统损害；③脑细胞代谢亢进导致缺氧和营养不足。Rukin的实验性甲状腺毒症动物模型发现，脑细胞膜渗透性增强，毒性物质很容易进入细胞内，引起细胞功能障碍。此外，Burtson发现约50%的甲状腺功能亢进伴发精神障碍患者有过敏、易怒、急躁、紧张、不安等病前性格。

2﹒临床表现

（1）性格改变：表现为情绪不稳、急躁、激动、过敏、猜疑、恐惧、不安、欣快或抑郁，有人认为这些都是甲状腺功能亢进的初期症状。

（2）躁狂：青年女性多见，表现为典型的躁狂症，但以轻躁狂常见。

（3）抑郁：老年人多见，表现为焦虑性抑郁。

（4）幻觉：表现为真性迫害性幻听。

（5）妄想：表现为系统、固定的迫害关系或嫉妒。

（6）谵妄：甲状腺危象前急剧发生的谵妄，称为急性谵妄。近些年来由于甲状腺功能亢进的系统治疗，急性谵妄已很少出现，但未经系统治疗的严重甲状腺功能亢进仍不难见到。

3﹒治疗

在甲状腺亢进治疗的基础上，进行精神障碍的治疗，如抗焦虑、抗抑郁、镇静催眠等药物的使用。同时进行行为疗法、心理治疗和家庭治疗等，如予以安慰、鼓励、疏导、劝解等，必要时改变生活环境、消除顾虑和减轻紧张情绪等。为防止精神障碍诱发甲状腺危象，应积极控制精神异常。

（二）甲状腺危象与甲状腺功能亢进性脑病

甲状腺危象（thyroid crisis，thyroid storm）是甲状腺功能亢进恶化的表现，任何年龄均可发生，但以老年人为多。感染、手术等应激刺激是最常见诱因，Graves病、自主性高功能甲状腺腺瘤、多结节性甲状腺功能亢进是最常见的原发疾病。甲状腺危象虽然少见却极其凶险，其发生率不超过10%，死亡率高达20%～50%。

1﹒发病机制

甲状腺危象的发病机制尚未阐明，但游离甲状腺激素水平增高和肾上腺素能神经活性增高成为研究的主流：①游离甲状腺激素水平增高。有人认为循环中游离甲状腺激素水平的迅速增加可能是发生甲状腺危象的主要原因。Brocks报告6例甲状腺危象患者可透析的甲状腺激素片段和平均游离T3浓度显著高于非甲状腺危象患者，而血清总甲状腺激素水平并无差异。另外甲状腺手术后或患急性重症疾病时，一方面甲状腺激素迅速释放入血；另一方面患者血清甲状腺激素结合球蛋白降低，甲状腺激素结合抑制蛋白生成增加，使甲状腺激素与蛋白结合减少，从而游离激素一过性结合容量饱和，循环中游离甲状腺激素水平迅速增高，此时极易诱发甲状腺危象。但亦有临床观察发现，部分甲状腺危象患者血中甲状腺激素水平在危象时与非危象时并无差异，由此推测机体对甲状腺激素耐受性下降是甲状腺危象发生的基础；②肾上腺素能神经活性增高。甲状腺功能亢进的许多临床表现均可用肾上腺素能神经活性增高解释。甲状腺受交感神经末梢支配，应激状态下，儿茶酚胺可刺激甲状腺激素的合成与释放，因此交感神经兴奋可能在甲状腺危象中发挥重要作用。此外，甲状腺功能亢进时组织对儿茶酚胺敏感性增加，临床通过β受体阻断剂，如大剂量普萘洛尔可阻断β受体，降低儿茶酚胺作用，使临床症状得到改善。但β受体阻断剂与应激状态下甲状腺激素分泌水平无关，从而不能防止甲状腺危象的发生。应激虽然是甲状腺危象最常见的诱因，但至今尚无证据证实交感神经兴奋的主导作用。

与甲状腺危象一样，甲状腺功能亢进性脑病的确切发病机制亦不清楚，推测与甲状腺激素的直接作用以及其引起的代谢异常有关，如甲状腺激素过多、甲状腺毒性物质过多、脑细胞代谢亢进（引起缺氧和营养不足）、脑细胞膜渗透性增强（毒性物质渗入）等。

2﹒临床表现

（1）诱发因素：感染是甲状腺危象的最常见诱发因素，如呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染和皮肤感染。其次，应激刺激也是甲状腺危象常见的诱发因素，如精神严重受挫、孤独、劳累、饥饿、高温、分娩、妊娠高血压综合征、低血糖、酸中毒、心绞痛、心力衰竭、肺栓塞、药物反应等。当甲状腺中毒症状未控制而实施甲状腺手术时，术后4～16小时可发生甲状腺危象。其他少见诱因包括频繁用力触摸甲状腺、甲状腺活检、不适当停用抗甲状腺药物（准备手术时突然停用碘剂）、放射性核素碘治疗后并发放射性甲状腺炎等，由于大量甲状腺激素短期内释放入血而诱发甲状腺危象。

（2）症状体征：早期通常表现为精神运动兴奋症状和精神运动抑制症状，进而表现为代谢功能障碍，累及多个器官、系统功能。经典的甲状腺危象表现为甲状腺功能亢进症状突然加重，如惊恐不宁、烦躁不安，高热、多汗，呕吐、腹泻，心悸（心率＞160次／分）、心律不齐、心力衰竭等。非典型的甲状腺危象仅以某些症状为主，如极度虚弱、迟钝、嗜睡、甚至木僵状态，或体温中度升高、少汗，或心率增快、房颤、心力衰竭，或剧烈呕吐、腹泻等。如果仅仅表现为惊恐、惊厥、谵妄甚至昏迷等中枢神经系统损害，则称为甲状腺功能亢进性脑病。甲状腺功能亢进性脑病以中枢神经系统症状为主，并可成为首发症状，从而很容易掩盖甲状腺危象的其他临床表现，并与中枢神经系统疾病混淆。近年来，不断有甲状腺危象和甲状腺功能亢进性脑病的个案报告，故应引起临床医师的注意。

2002年Michel报道1例87岁淡漠型甲状腺功能亢进并发甲状腺危象患者，临床表现为昏迷和难以控制的快速房颤，经实验室检查明确诊断，抗甲状腺治疗1个月后好转。作者同时回顾了14例淡漠或昏迷为首发症状的甲状腺危象，均伴有发热和心律失常，其他神经系统症状包括行为异常、震颤、共济失调、癫痫和呼吸暂停。14例患者中仅4例有明确的甲状腺功能亢进病史；2例死于突发的心脏事件，其中1例经尸检确诊；生存患者经2～8周的系统抗甲状腺治疗好转。

2002年杨明健报道1例（21岁女性患者）酷似病毒性脑炎的甲状腺危象。患者因呆滞少语40天，发热、呼之不应1天入院。入院时体格检查：T：39.5℃，P：120次／分，R：25次／分，BP165／90mmHg；双眼外突，颈部饱满；双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音；心率120次／分，律齐，心尖区第一心音亢进，无病理性杂音；腹部无异常发现。神经系统：浅昏迷；双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，眼底正常；左侧上、下肢肌张力增高，腱反射左侧活跃、右侧正常；左侧上、下肢远端可见短暂发作性肌阵挛；双侧掌颏反射阳性，右侧Babinski征和Chaddock征阳性；颈无抵抗，双Kernig征阴性。实验室检查：血常规、血生化、脑脊液化检查均正常。头颅CT显示左额颞区欠均匀的大片略低密度病灶，其边缘清楚，无明显占位征象，中线结构无移位，脑室系统正常。脑电图显示弥漫性慢波，以左侧为主。入院拟诊为病毒性脑炎，予以脱水、抗炎、抗病毒、激素及对症处理，治疗后3天病情无明显改善。后追问出消瘦、怕热、多汗、颈部粗大病史，查体发现甲状腺Ⅱ°肿大，故考虑甲状腺危象不能排除，经实验室检查证实FT3：34.1ng／ml（正常值为0.9～2.2ng／ml），FT4＞320ng／ml（正常值为57～120ng／ml），TSH：1＜μIU／ml l（正常值为＜10μIU／ml），临床确诊为甲状腺危象。予以抗甲状腺治疗2天后意识障碍减轻；继续治疗1周后意识清楚，甲状腺缩小，神经系统阳性体征消失，复查FT3、FT4、TSH均在正常范围，复查头颅CT原病灶处为等密度。出院后坚持抗甲状腺治疗，随访半年正常。作者认为该患者头颅CT显示的左额颞区密度改变为甲状腺危象导致的细胞毒性水肿。

2002年姚庆春报道1例（19岁女性患者）以癫痫为首发症状的甲状腺危象。以发作性抽搐2小时入院。患者2年前因Graves病口服甲巯咪唑治疗，入院前3周出现浮肿，FT3、FT4下降，TSH增高，服用甲状腺片。入院前1天自觉心悸，但无发热、恶心和呕吐。入院前2小时突然出现四肢抽搐，口吐白沫，小便失禁。连续发作2次后出现谵妄。入院时体检：T：37.1℃，P：140次／分，R：19次／分，BP：128／68mmHg；意识模糊；双侧甲状腺Ⅱ度肿大，有血管杂音；心率140次／分，律齐，第一心音亢进，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音；双肺无异常发现；肝脾肋下未及；双膝腱反射亢进，病理反射未引出。血常规、血生化检查正常，FT3：14.7pg／ml（正常值1.53～5.13pg／ml）；FT4：7.02ng／dl（正常值0.80～2.01ng／dl）；TSH：0.1μIU／ml（正常值0.3～5.0μIU／ml）。入院后半小时体温高达39.5℃。临床诊断为甲状腺危象。给予丙硫氧嘧啶、复方碘溶液等抗甲状腺危象治疗以及普萘洛尔、地塞米松、补充液体及补充能量等对症治疗，1天后症状好转，神志清楚，体温恢复正常，心率100次／分钟。1周后症状完全消失，复查FT3、FT4明显下降。继续口服药物巩固治疗，随诊半年未再反复。

2003年高梅兰报告1例甲状腺功能亢进性脑病患者，表现为频发的惊厥和昏迷，而甲状腺危象的其他器官、系统损害症状不明显，经抗甲状腺、抗惊厥等治疗后预后良好。

3﹒诊断

（1）甲状腺危象：甲状腺功能亢进症状恶化和多器官、系统功能障碍出现时应考虑到甲状腺危象之可能，并且多数患者有明确的诱发因素。实验室检查血清FT3、FT4明显增高，总T3、T4变化不明显，血清TSH降低或正常。甲状腺危象晚期的部分患者肾上腺功能衰竭，临床迅速出现电解质紊乱，如高血钾、高血钙、低血钠。严重患者因长期高分解代谢和肝坏死而出现脱水、恶液质、黄疸等，并提示预后不良。1993年Burch提出甲状腺危象评分量表，按分数标准确定是否发生了甲状腺危象。

（2）甲状腺功能亢进性脑病：甲状腺危象仅仅表现为中枢神经系统损害时为甲状腺功能亢进性脑病。发病前从未诊断过甲状腺功能亢进的患者，误诊或漏诊的几率增加。因甲状腺功能亢进性脑病的临床表现并无特异性，很多情况下误诊为精神疾病或其他中枢神经系统疾病。作为鉴别诊断要点，强调实验室检查证据。甲状腺危象的血清FT3、FT4和TSH变化以及追问出甲状腺功能亢进病史成为重要的诊断依据。

注：＜25分：未发生危象，25～44分：危象前期，≥45分：甲状腺危象

4﹒治疗

（1）抗甲状腺治疗：降低循环中游离甲状腺激素水平，如硫脲类药物——丙硫氧嘧啶（首剂600mg；继用200mg，每日3次）抑制甲状腺激素合成和分泌。复方碘溶液（首剂30～60滴；继用5～10滴，每6～8小时1次）抑制甲状腺激素结合球蛋白（TBG）水解，减少甲状腺激素释放。

（2）降低周围组织对甲状腺激素反应的治疗：无禁忌证者选用普萘洛尔（10～30mg，每6～8小时1次）降低心率。

（3）对抗全身性失代偿治疗：补充水分和热量；物理降温；洋地黄和利尿剂纠正心功能不全；肾上腺皮质激素抑制T4转变为T3，改善危象晚期肾上腺皮质功能不全，控制高热和（或）休克；保护和防止器官功能衰竭。在此期间禁用阿司匹林类药物，因其可与甲状腺球蛋白（TBG）结合而取代甲状腺素，使更多的甲状腺素成为游离状态，加重病情。

（4）抗惊厥和抗癫痫药物终止抽搐。

（5）控制诱发因素 如抗生素控制感染等。

四、危重疑难要点

甲状腺危象是内科系统急危重症，发病率低，病死率高。有时因甲状腺危象出现神经系统症状或以神经系统症状为首发和主要表现而就诊于神经科，如果甲状腺功能亢进病史不甚清楚，则早期诊断难度加大。本例患者之所以按神经系统疾病收入神经内科重症监护病房，其重要原因之一是患者神经系统症状（精神和意识障碍）突出，受到患者亲属和医师的特别关注，而病前又缺乏甲状腺功能亢进的病史。根据入院时各项检查结果推测，患者已经发生甲状腺功能亢进所致的全身营养代谢障碍，但患者并未引起注意，亦无就诊检查、诊断和治疗。当诱发因素（可能为糖尿病酮症酸中毒）迅速使甲状腺危象发生时，病情已相当严重（多器官系统功能障碍和严重的内环境紊乱）。甲状腺危象的预后取决于能否早期诊断和早期治疗，多数确诊于危象前期的患者对抗甲状腺治疗反应性良好，在配合其他支持治疗后，病情迅速得以控制。本例患者为经典的甲状腺危象（晚期）表现，各项甲状腺激素水平显著异常，多器官系统功能障碍和内环境紊乱严重，因此即便入院后予以积极地对因对症治疗，但并无根本性的好转。由此提示，甲状腺危象早期诊断和治疗的重要性。虽然近些年来在临床上已很少见到类似典型病例，但作为内科医师，特别是神经科医师在对神经系统症状进行鉴别诊断时，应提高对甲状腺危象和甲状腺功能亢进性脑病的认识。

来源：《危重神经疾病病例研究》
作者：宿英英
页码：443-452
出版：人民卫生出版社