69岁男性，半年前变得表情淡漠，少言寡语。最近1个月来，咳嗽、咳痰，近5天还出现嗜睡，前往医院看急诊。询问病史得知，20年前曾患甲亢，经放射性碘剂治疗痊愈。现在的一系列表现是甲低引起，还是另有原因？

一、病历摘要

患者男性，69岁，主因“淡漠、少语半年，咳嗽、咳痰1个月，加重伴嗜睡5天”于2004年10月14日收入急诊ICU。患者半年来无明显诱因出现淡漠、少语、怕冷、进食减少。1个月前因腰椎（第1椎体）压缩性骨折卧床不起，在此期间出现咳嗽、咳痰和厌食（每日1～2两）。5天前上述症状加重，咳大量黄色黏痰，并伴有低热、气短和腹泻（大量稀水样便）。2004年10月9日在我院急诊留观，当时处于嗜睡状态，呼之能应，能正确回答简单问题，否认头痛、头晕及视物旋转。头颅CT扫描未见异常。化验检查发现血钠明显降低（110.2mmol／L），而血钾正常（4.7mmol／L）。第1个24小时静脉补充3.5%、2.4%、0.9%氯化钠溶液140ml、120ml、500ml，复查血钠（112.4mmol／L）较前提高2.2mmol／L。第2个24小时静脉补充3%和0.9%氯化钠溶液200ml、500ml，复查血钠（120.1mmol／L）又提高了7.7mmol／L。第3个24小时维持治疗，复查血钠稳定在120.3mmol／L。随后将3%氯化钠溶液减至每日100ml，连续监测2日血钠，分别为130mmol／L和123mmol／L。10月14日为进一步诊治收入急诊ICU。既往20年前因胃溃疡穿孔行胃大部切除术。同年患弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进，口服甲巯咪唑及甲状腺素片治疗效果不佳。1987年8月进行放射性碘剂治疗，随后7年监测甲状腺功能正常。此后未再进行监测与治疗。其他个人史及家族史无特殊。

入院时体格检查：T37.7℃，P82次／分，R26次／分，BP146／72mmHg，SpO286%。嗜睡，表情淡漠，查体不合作。形体消瘦，全身皮肤黏膜苍白、无弹性，口唇发绀。甲状腺无肿大，无震颤及血管杂音。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，并以左侧为著。心界无扩大，心音弱，心率82次／分，律齐。腹软，肝脾肋下未及。双下肢黏液性水肿和轻度凹性水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。颈无抵抗，Kernig征阴性。四肢肌力、肌张力、腱反射正常，病理征阴性。

入院后辅助检查：血常规的白细胞10.3×109／L，中性粒细胞85.9%，血红蛋白93g／L，血小板202×1012／L。尿常规的白细胞满视野，红细胞每高倍视野4个。血生化的血清白蛋白2.6g／L，总胆固醇119mg／dl，甘油三酯42mg／dl。动脉血气分析的pH7.44，PaO253mmHg，PaCO222mmHg。甲状腺结合球蛋白（TG‐Ab）增高（54.6IU／ml），T3（正常值0.7～1.78ng／ml）下降（0ng／ml），T4（正常值6.09‐12.23μg／dl）下降（0.56μg／dl），TSH（正常值0.3－5.0μIU／ml）增高（20.36μIU／ml），FT3（正常值2.39‐8.01pg／ml）下降（0.53pg／ml），FT4（正常值0.58‐1.64ng／dl）下降（0ng／dl）。血清铁（正常值70‐200μg／dl）下降（40μg／dl），叶酸和铁蛋白正常。X线胸片显示左肺炎性改变和胸腔积液。两次头颅CT扫描，第1次（图1，急诊就诊第2天，入院前4天）未见异常；第2次（图2，入院第21天）显示脑桥片状低密度影，边界不清。两次头颅MRI检查，第1次（图3，入院第28天）显示双侧脑桥、中脑、丘脑大片对称性分布的异常信号，

图1 头颅CT（2004‐10‐10）

脑桥未见明显病灶

图2 头颅CT（2004‐11‐5）

脑桥片状低密度病灶，边界清楚

图3 头颅MRI（2004‐11‐12）

脑桥（a、b）、中脑（c、d）、丘脑（e、f）对称斑片状异常信号，边缘清楚，无占位效应，T1WI为低信号，T2WI为高信号

T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘模糊，形态不规则，无占位效应；第2次（图4，入院第48天）病灶无明显变化。头颅MRA（图5，入院第33天）颈内动脉颅内段和基底动脉显示尚可，血管主干血流信号增强，两侧MCA、PCA变细，粗细不均，血管分支减少，符合脑动脉硬化血管改变。

入院后诊断为“原发性甲状腺功能减低、细菌性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭、泌尿系感染、低钠血症、低蛋白血症和缺铁性贫血”。主要治疗措施包括：①甲状腺素替代治疗，口服左旋甲状腺素片25μg／d，逐渐增至100μg／d；动态监测甲状腺功能（表1），治疗1周全身黏液性水肿改善，各项甲状腺功能指标有所好转，但未达到满意目标；②抗感染治疗，针对肺部感染和泌尿系感染予以抗菌药物，治疗2周后感染基本控制；③改善呼吸功能治疗，给予气管插管和机械通气辅助呼吸，治疗第17天呼吸功能恢复正常，顺利拔管撤机；④补钠治疗，输注0.9%氯化钠溶液（1500ml／d）及口服10%氯化钠溶液（200ml／d），并动态监测血电解质变化（表2），补钠第8天血钠恢复正常，减少每日补钠量后血钠又有所波动（120～137mmol／L）；⑤鼻胃管肠内营养支持、静脉补充白蛋白以及脱水利尿等治疗，治疗35天全身水肿消退。入院治疗28天全身一般状况明显好转，但神经系统检查发现患者虽然可自动睁眼，但按指令行事不能，眼球侧视不能，言语不能、进食不能、四肢自主活动不能，四肢肌张力增高，Pussep征和Babinski征阳性。根据疾病发展过程及影像学（头颅CT、MRI、MRA）特点确定诊断为脑桥中央髓鞘溶解症，经大剂量维生素B1、B12治疗20天后能按指令行事，言语恢复，但构音差，肌力2～3级，肌张力增高，双侧病理征阴性。入院治疗后58天，构音和肌力进一步好转。

图4 头颅MRI（2004‐12‐2）：脑桥（a、b）、中脑（c、d）、双侧丘脑（e、f）病灶未见明显变化

图5 头颅MRA（2004‐11‐17）

颈内动脉颅内段、基底动脉显示尚可，血管主干血流信号增强，两侧MCA、PCA变细，粗细不均，脑内血管分支显示少，符合脑动脉硬化血管改变

表1 5项甲状腺功能监测

表2 血电解质监测

二、病例特点与分析
（一）病例特点

1﹒老年男性，20年前患弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进经药物治疗无效，17年前放射性碘剂治疗痊愈，连续监测甲状腺功能7年正常，近10年未再进行随访检查。入院前半年缓慢出现淡漠、少语、全身黏液性水肿，入院后检查甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）明显异常。

2﹒入院前1个月因腰椎骨折卧床不起，与甲状腺功能异常共同引发一系列并发症，如肺部感染伴Ⅰ型呼吸衰竭、泌尿系感染、低钠血症、低蛋白血症、缺铁性贫血和全身性水肿等。入院前5天病情进一步恶化。

3﹒早期神经系统异常表现为非特异性症状，后期严重的中枢神经系统损害急性发生，但被恶化的全身状况掩盖。当左旋甲状腺素替代治疗、抗感染、机械通气、补充钠盐、补充白蛋白以及营养支持使全身状况明显改善后，神经系统异常暴露，表现为自动睁眼，但按指令行事不能，眼球侧视不能，言语不能、进食不能、四肢自主活动不能。头颅影像学检查（CT、MRI）证实双侧脑桥、中脑、丘脑大片对称性分布的T1WI低信号和T2WI高信号（就诊第28天），MRA检查除外脑血管闭塞性疾病。

4﹒低钠血症治疗过程中，血钠最低110.2mmol／L；治疗5天内每日补钠量7.5～12.3g，治疗第6～8天每日补钠量25.3～35.3g；每24小时血钠波动≤10mmol／L；治疗第8天血钠恢复正常，以后血钠波动在120～135mmol／L之间。

5﹒神经功能障碍经治疗20天后明显改善，患者能按指令行事，言语恢复，但构音差，四肢肌力2～3级，双侧病理征阴性。

（二）病例分析
1﹒定位分析
早期从表情淡漠、少语发展到嗜睡，而无脑神经及肢体活动障碍，考虑为双侧大脑半球轻度弥散性损害。全身状况经治疗改善后，虽然能自动睁眼，但按指令行事不能，眼球侧视不能，言语不能、进食不能、四肢自主活动不能以及双侧病理征阳性，提示脑干的脑桥病变，而中脑上行网状激活系统亦同时受累，结合头颅CT、MRI、MRA检查，病变位于双侧脑桥和中脑的中央部以及双侧丘脑。

2﹒定性分析
患者基础疾病为原发性甲状腺功能减低，以后又在椎骨骨折的基础上继发了肺部感染伴Ⅰ型呼吸衰竭、泌尿系感染、低钠血症、低蛋白血症、缺铁性贫血和全身性水肿等并发症。大脑半球轻度弥漫性功能损害与这些病症无不相关。全身状况明显好转后的脑桥、中脑和丘脑大片对称性病变，在除外闭塞性脑血管病变后，结合严重的低钠血症病史和补钠治疗过程，定性诊断为脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）和脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis，EPM）。通常CPM发病2～3周MRI方可显示异常信号，而CT早期显示病灶的几率很低，推测本例CPM发生在发病后补钠治疗1周左右，因当时感染严重、全身性水肿严重以及呼吸衰竭，掩盖了神经系统临床表现。

来源：《危重神经疾病病例研究》
作者：宿英英
页码：468-474
出版：人民卫生出版社