56岁女性，焦虑抑郁。12年前，患者癌抗原19‐9（CA19‐9）为8000U／ml，随访5年后，CA19‐9浓度为1400U／ml。甲减治疗6个月后，促甲状腺素（TSH）恢复正常，而CA19‐9浓度仍无变化。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，56岁。症状：焦虑抑郁。既往史：12年前，患者癌抗原19‐9（CA19‐9）为8000U／ml，随访5年后，CA19‐9浓度为1400U／ml。患者甲状腺功能减退，治疗6个月后，促甲状腺素（TSH）恢复正常，而CA19‐9浓度仍无变化。家族史：不详。药物史：曾服用左甲状腺素替代治疗。体格检查：不详。其他检查：全身影像检查无异常。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。其他检验项目结果为阴性的有：血清蛋白电泳、抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、粪便隐血试验（FOBT）。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：异常的检验结果包括：总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）增高，游离甲状腺素（FT4）稍减低。最重要的是，CA19‐9浓度显著增高。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：CA19‐9是糖脂类、与恶性肿瘤相关的抗原。在胰腺癌患者体内含量增高，同时，在胃癌、结肠癌、胆管癌、肝癌或非肠道型癌症的个体内CA19‐9含量增高。CA19‐9在胆胰恶性肿瘤中有比较高的阳性率，明显高于其他恶性肿瘤及良性疾病，对胆胰恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断有一定的价值，但由于其有一定假阳性和假阴性，不能作为筛选检查和确诊依据，只能在出现疑似胆胰恶性肿瘤症状时作为一个参考指标。CA19‐9对胰腺癌的诊断灵敏度和特异性较高。恶性疾病CA19‐9的浓度高于1000U／ml。患有肺部、肝脏、肾脏疾病或甲状腺疾病（多为甲状腺炎）的患者体内CA19‐9也会增高。

尽管患者甲状腺功能减退，但无法证明甲状腺炎。患者服用左甲状腺素替代治疗后，CA19‐9、TSH、FT4均趋于正常；在TSH和FT4恢复正常后，CA19‐9仍增高。CT和PET‐CT影像学为阴性，患者CA19‐9含量仍然增高。

CA19‐9持续增高的原因有：①身体状况良好；②肿瘤影像学漏检；③干扰物质。如：人抗鼠抗体（HAMA）在患者的血清引起的假阳性结果，但HAMA不可能引起CA19‐9显著增高，尤CA19‐9是由不同免疫测定方法检测时。故无法解释CA19‐9持续增高的原因。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断结果：本患者是一个相对健康的个体。缺乏临床和影像学证据支持，故CA19‐9含量的增高，不能归因于肿瘤的存在。美国临床肿瘤学协会不推荐用肿瘤标志物筛选恶性肿瘤。从本病例可知，在非恶性情况下，可溶性肿瘤标志物如CA19‐9仍可能增高，从而进一步造成高昂的医疗费用和不必要的随访、患者和家人的焦虑。有研究发现，CA19‐9检验结果增高，50%患者有恶性疾病，而8.8%的患者结果无法得到合理解释。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检验？

答：鉴于患者目前的情况，只能随访检测CA19‐9浓度并进行影像学检查。

（陈庆 邱潮林）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：234-236
出版：人民卫生出版社