25岁年轻女性，既往体健，突发吞咽费力、呼吸困难、四肢无力。按“上呼吸道感染”治疗仍进行性加重。前往医院急诊治疗期间突然呼吸停止、意识丧失，立即予以经口气管插管后意识很快转为清醒，收入神经内科重症监护病房。入院后初步诊断周围神经－肌肉疾病。试用吡啶斯的明治疗一周，自主呼吸仍无好转。再次追问病史，自述病前1周曾经肌内注射过美容剂，双侧面部各两针，双侧大腿各一针，病因终于明确。

患者女性，25岁，主因“吞咽费力、双上肢无力2周，呼吸困难、双下肢无力2天”于2006年6月23日收入院。2周前自觉吞咽费力，按“上呼吸道感染”治疗后仍进行性加重，表现为不能进食、声音嘶哑，双上肢上抬费力，但仍可持物。3天前来我院急诊科就诊时呼吸稍费力，血氧分压降轻度降低（76mmHg），二氧化碳分压轻度增高（53mmHg）。2天前突然呼吸停止、意识丧失、小便失禁，立即予以经口气管插管（后行气管切开）、机械通气，虽然意识很快转为清醒，但仍无自主呼吸，且双下肢抬举费力，故收入神经内科重症监护病房。既往身体健康，无传染病接触史，无家族病史及遗传病史。无腊肠、腐乳、豆制品等食入史。曾有青霉素过敏史。

入院时体格检查：T37℃，P120次／分，无自主呼吸（机械通气支持呼吸），BP 160／90mmgHg。皮肤未见皮疹和出血点，泌汗无异常，浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清晰。心率110次／分，律齐，未闻及额外心音或杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。神经系统检查：神志清楚，精神差；颈无抵抗，Kernig征阴性；视力视野粗测正常，眼底无异常；双眼裂1.1cm，眼球各方向运动充分，无复视和眼震；双侧瞳孔正圆等大，直径2.5mm，直接、间接对光反应灵敏，调节和辐辏反射存在；面部痛觉正常对称，角膜反射存在，张口无偏斜，咀嚼肌力差，但无咀嚼肌萎缩；双眼可闭合，双额纹和鼻唇沟变浅，不能示齿，无面肌抽搐；听力粗测正常；因气管插管无法检查咽部。耸肩、转颈、抬头均不能。伸舌居中，无舌肌纤颤和萎缩；双上肢肩关节肌力2级，肘关节3级，腕关节5级，指关节5级；双下肢髋关节肌力2级，膝关节3级，踝关节5级，趾关节5级；未见肌萎缩和肌肥大；肌张力略低，腱反射正常，病理征阴性；无不自主运动，指鼻、跟膝胫、轮替试验不能合作；感觉系统检查正常。

入院后初步诊断周围神经－肌肉疾病，因患者以延髓性麻痹、四肢近端无力为主，且无感觉障碍，故不能排除重症肌无力。眼睑及上肢疲劳试验阴性。新斯的明试验检查提示可疑阳性，试用吡啶斯的明（60mg，每日4次）治疗一周，眼裂较前增大，但自主呼吸仍无好转。腰椎穿刺脑脊液压力210mmH2O，无色清亮，细胞数0×106／L（正常值0～5×106／L），葡萄糖（正常值2.5～4.4mmol／L）正常（3.06mmol／L），氯化物（正常值120～130mmol／L）正常（120mmol／L），蛋白（正常值0.15～0.45g／L）0.12g／L，免疫球蛋白G、A、M正常，病理检查可见少许淋巴细胞，24小时IgG合成率正常，MBP（正常值≤0.55）增高（17.57nmol／L）。肌电图检查（2006年6月30日）：所检运动传导速度显示左侧腋神经运动复合动作电位波幅降低；感觉神经传导速度未见异常；神经重复频率刺激显示双侧尺神经和双侧面神经高频、低频未见波幅递增或递减现象；F波和H反射显示右胫神经和左正中神经潜伏期及出现率均在正常范围内。血浆乙酰胆碱受体抗体突触前膜抗体（正常值＜1.1nmol／L）稍高（2.85nmol／L），突触后膜抗体（正常值1.1nmol／L）稍高（2.3nmol／L）。血浆免疫五项（IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4）正常。抗链球菌溶血素O阴性，C反应蛋白（正常值0～0.8mg／dl）稍高（1.32mg／dl），类风湿因子（正常值20‐160IU／L）正常（20IU／L）。GM1抗体IgG（正常值≤1∶200）正常1∶200，IgM（正常值≤1∶800）正常（1∶800）。甲状腺功能五项：T3（正常值0.7～1.78ng／ml）稍低（0.63ng／ml）、T4（正常值6.09～12.23ug／dl）正常（10.8ug／dl）、TSH（正常值0.3～5.0μIU／ml）正常（3.75μIU／ml）、FT3（正常值2.39～6.79pg／ml）正常（2.710pg／ml）、FT4（正常值0.58～1.64ng／dl）正常（0.95ng／dl）。上述检查结果无充分依据支持吉兰－巴雷综合征或重症肌无力诊断，故再次追问病史。自述病前1周曾经肌内注射过美容剂，双侧面部各两针，双侧大腿各一针，具体剂量不详。注射后一周面部僵硬、吞咽困难。根据患者提示立即行肉毒毒素检查，结果A型肉毒毒素胶体金法检测阳性，故最后确定诊断为注射用肉毒毒素中毒。当给予A型抗毒素治疗（因抗毒素过敏而行抗毒素脱敏治疗）2周后患者自主呼吸恢复，并可以坐位和进食，停止机械通气和鼻胃管喂养。两月后症状基本消失，气管套管拔除。

二、病例特点与分析
（一）病例特点
1﹒青年女性，急性起病。

2﹒主要症状为吞咽费力、声音嘶哑、呼吸困难和肢体无力。

3﹒既往体健，无特殊病史。

4﹒入院时主要阳性体征为双侧眼裂小、咀嚼肌力差、双侧鼻唇沟对称变浅，不能耸肩、转颈和抬头，双侧上肢肩关节肌力2级、肘关节3级，双下肢髋关节肌力2级、双膝关节3级。

5﹒肉毒毒素结果为A型肉毒毒素胶体金法检测阳性。

（二）病例分析
1﹒定位分析
双侧眼裂小提示双侧提上睑肌受累；咀嚼肌力差，提示双侧咀嚼肌受累；双侧鼻唇沟浅，提示双侧表情肌受累；不能耸肩、转颈和抬头，提示双侧斜方肌、胸锁乳突肌及其他颈肌受累；双上肢肩关节肌力2级、肘关节3级，双下肢髋关节肌力2级、膝关节3级，提示四肢近端肌肉受累；自主呼吸消失须机械通气辅助呼吸，提示呼吸肌受累。上述脑神经支配的肌肉、呼吸肌、肢体近端肌肉受累的同时不伴感觉障碍和自主神经损害，故提示病变仅仅累及运动系统。肌无力的同时不伴腱反射增强，亦无引出病理征，故不考虑脑或脊髓内的中枢神经系统损害。肌无力的同时无肌萎缩、肌肥大和肌痛，故亦不考虑肌肉病变。肌电图无肌肉、神经和脊髓前角损害证据。由此推测，病变位于神经肌肉接头的可能性最大。

2﹒定性分析
（1）肉毒中毒：患者青年女性，既往体健，注射美容剂后一周出现全身性无力表现，先后累及面部、咽喉部、颈部和肢体，最严重时呼吸停止。神经系统查体发现部分脑神经和脊神经支配的肌肉无力。A型肉毒毒素胶体金法检测阳性。A型肉毒抗毒素治疗明显好转。上述临床特征和治疗过程，均支持肉毒毒素中毒。因患者无食用污染食物史，无消化道症状，无自主神经（如瞳孔散大）损害表现，无群发特点，故与典型食物传播性肉毒中毒不同。

（2）重症肌无力：患者主要表现为肌无力，新斯的明试验可疑阳性，乙酰胆碱受体抗体突触前膜和突触后膜抗体增高，提示重症肌无力之可能。但患者无本病最具特点的肌无力晨轻暮重现象，无肌电图低频重复刺激递减现象，无甲状腺功能及其他免疫功能检测异常，无抗胆碱酯酶药物治疗缓解，故均不支持重症肌无力诊断。

（3）吉兰－巴雷综合征：患者发病较急，进展较快，弛缓性瘫痪突出，因此须与最常见的周围神经肌肉病吉兰－巴雷综合征鉴别。但该病特征为对称性远端肌无力伴手套袜套样感觉障碍，肌电图显示传导速度及波幅异常以及F波、H反射异常，脑脊液蛋白－细胞分离等。本例患者临床表现与此不符。

三、文献复习
（一）概述
肉毒中毒（botulism）通常是由肉毒梭状芽胞杆菌（Clostridium botulinum）感染引起。特点是对称性、下行性、运动神经弛缓性瘫痪和自主神经功能障碍。当厌氧肉毒梭状芽胞杆菌孢子产生的蛋白神经毒素阻断了神经肌肉传递时，即出现上述症状。瘫痪常常开始于脑神经，然后影响到上肢和呼吸肌，最后累及下肢。严重时呼吸肌广泛受累导致呼吸泵衰竭，除非机械通气支持否则死亡。根据肉毒中毒途径不同临床分为五类：①食物传播性肉毒中毒：通常在接触后18～36小时发病。起始症状包括恶心、呕吐、腹痛和腹泻。神经系统症状出现后，便秘成为典型症状。神经系统症状表现为发声费力、构音障碍、吞咽困难和肢体无力。对称性下行性瘫痪是肉毒中毒的突出特点；②伤口感染性肉毒中毒：伤口肉毒梭状芽胞杆菌感染所致。除了胃肠道症状外，其他临床症状类似于食物传播的肉毒中毒。不过，芽孢潜伏期、芽胞杆菌生长和毒素释放需要更长的时间（4～14天）；③婴儿肠道感染性肉毒中毒：食入并定居于肠道内的肉毒梭状芽胞杆菌产生毒素并被吸收所致。多见于半岁大小的婴儿，常与食入蜂蜜有关，并且第一临床征象是便秘。数周后，出现进行性肌无力和喂养困难。肌无力仍然具有对称性和下行性特征，并持续进展数小时或数天，表现为哭声减弱、吮奶减少、颈软无力、自主运动减少或消失以及刺激运动反应减少。自主神经功能障碍表现为黏膜干燥，尿潴留，胃肠运动减弱，心率波动，皮肤颜色改变等。住院时间可持续数天至6个月；④成人肠道感染性肉毒中毒：由定居肠道的肉毒梭状芽胞杆菌所致，类似于婴儿型肉毒中毒。患者常常先有腹部手术史、胃酸缺乏史、克罗恩病史或最近抗生素使用史。临床上与吉兰－巴雷综合征相像；⑤注射肉毒毒素中毒：已有应用肉毒梭状芽胞杆菌毒素肌内注射发病的报告。有作者复习文献，1951年至1989年，38个国家报道的病例中72%为爆发性，其中34%来自波兰，总共2622例确定了肉毒毒素类型，B型最多（52%），A型（34%）和E型（12%）次之。

（二）病因与发病机制
1﹒细菌特点
肉毒梭状芽胞杆菌属于梭菌属，革兰染色阳性的厌氧杆菌，可形成内生孢子。全世界土壤和海底沉淀物中均可找到肉毒梭状芽胞杆菌。土壤中的肉毒梭状芽胞杆菌可污染蔬菜，亦可寄生于鱼类、鸟类和哺乳动物的胃肠道内。能够产生肉毒神经毒素的病原体不只一种，虽然这些细菌具有不同的表型特点，但只要产生肉毒神经毒素均被分类为肉毒梭状芽胞菌。

2﹒毒素特征
肉毒梭状芽胞杆菌的神经毒素是150kDa的单一无活性多肽链，无引导序列，因此可能是细菌溶解后从细胞中释放出来的。毒素类型可以分为A、B、C、D、E、F和G。尽管七型神经毒素在遗传上不同，但是它们有相似的分子重量和普通的亚单位结构。人类肉毒中毒主要由A、B、E型毒素所致。而大部分产生C、D型毒素的肉毒梭状芽胞杆菌，仅导致非人类物种肉毒中毒。

当毒素暴露于大量敏感的蛋白酶（如细菌或组织蛋白酶）时就会被裂解，形成由双硫键结合的重链（H100kDa）和轻链（L50kDa，与一个原子的锌有关）。双硫键在细胞渗透中具有重要作用，它的裂解可减少毒力。重链可以分为功能性氨基末端区（Hn）和羧基末端区（Hc）。重链（氨基酸449‐1280）提供胆碱能特异性，并可促进轻链易位到神经递质的囊泡膜。毒素进入细胞之前，如果连接两个链的双硫键被打断，轻链则不能进入轴突终膜，即毒素完全丧失了毒性。

酸性环境下（pH3.5～6.5）毒素相当稳定，轻微碱性环境下毒素生物活性很容易被灭活。尽管肉毒孢子高度耐热，但毒素本身对热敏感，80℃加热30分钟或100℃加热10分钟即可被破坏。一些肉毒梭状芽胞杆菌产生的毒素不能水解蛋白，这意味着被污染的食物看上去和闻起来均很正常。

3﹒中毒机制
正常情况下突触融合体介导乙酰胆碱释放，允许含有乙酰胆碱的突触小泡膜与神经细胞膜融合。膜融合后，乙酰胆碱释放到突触间隙，然后在肌肉细胞上与受体结合。突触融合体是一系列SNARE蛋白（可溶性NSF吸附蛋白受体；NSF：N‐己基顺丁烯二酰亚胺敏感融合蛋白），包括突触（小）泡蛋白（synaptobrevin）、SNAP‐25（25kd的突触膜相关蛋白）和突触融合蛋白（syntaxin）。肉毒毒素从胃肠道或感染伤口吸收后，经过淋巴系统到达神经肌肉接头处，与神经肌肉接头处的轴突末端神经细胞膜结合，并进入轴突末端的神经细胞质，阻断兴奋性突触传递，导致弛缓性瘫痪。其具体过程分为3步：①肉毒杆菌毒素与神经细胞膜结合，然后通过细胞内吞作用进入神经细胞，即细胞内摄作用。药理学和形态学资料表明细胞内摄经受体介导的溶酶体小泡通路完成，这一过程为神经刺激依赖和能量依赖，而不是钙离子浓缩依赖；②二硫化物减少和易位；③毒素的轻链裂解SNARE蛋白的特异位置，阻止突触融合体的完整装配，因此阻断了乙酰胆碱的释放。不同毒素类型作用特点不同，A、C、E型作用于突触前膜蛋白，A型和E型分离SNAP‐25，C型分离突触融合蛋白。不同毒素类型与神经组织亲和力不同，A型毒素亲和力最强。最近的研究表明，A型毒素中毒患者67%需要气管插管，而B型为52%，E型为39%。毒素与周围神经或中枢神经的结合是可选择的和可饱和的。毒素重链的C末端决定胆碱能特异性并负责结合，轻链是细胞内毒性部分。如果在毒素进入细胞之前，接两个链的二硫键断裂，那么轻链将不能进入细胞，即丧失了毒性。有关毒素的生物半衰期、代谢、排泄等资料阙如。

氨基糖苷类抗生素可加重肉毒毒素导致的神经肌肉阻滞，无论人类（婴儿型肉毒中毒）还是动物（老鼠肉毒中毒模型）均是如此。此外，应当避免使用含镁导泻剂，因为理论上提高镁的水平可提高肉毒毒素作用。

（三）临床特征
根据中毒途径不同分为五类：

1﹒食物传播性肉毒中毒
经食物传播的肉毒中毒最为常见。容易导致中毒的食品因地理位置和文化背景不同而有差异，如中国的罐装或瓶装豆腐，美国的罐装蔬菜等。家庭制备的食物最易导致中毒，如密封在铝箔内烤制的马铃薯、腌制或发酵的鱼（传统方法）、奶酪调料、黄油炒洋葱、加油大蒜等。家庭储存的食物，如鱼、蔬菜、马铃薯等可引起肉毒中毒爆发。此外，肉毒毒素的载体会随时间变化而变化，如美国最近几年就有新感染源发病的报告，从而使毒素分类受到影响，有学者报告2例食物传播型的F型肉毒中毒。肉毒梭状芽胞杆菌孢子耐热，但毒素不耐热，因此食物充分加热后，毒素应该被破坏。

食物传播性肉毒中毒症状出现在进食后18小时至36小时，主要表现为胃肠道症状（特别是E型毒素），如恶心、呕吐、腹痛（痉挛性）和腹泻等。神经系统症状出现便秘变为主要的肠道症状。神经系统症状始于口干、视物模糊和复视。随之出现眼睑下垂、眼肌麻痹、构音障碍和吞咽困难。进一步的发展是对称性、下行性（上肢、呼吸肌、下肢顺序）、弛缓性瘫痪，通常持续2～8周。呼吸肌瘫痪是最严重的临床表现，其可发展为呼吸衰竭，除非机械通气支持否则死亡。此类患者需要长时间机械通气，多数2～8周，少数数月。由此提高了并发症的危险。此外，自主神经功能恢复比神经肌肉功能恢复需要的时间更长。并且具有老年人（大于60岁）病死率更高，索引患者（暴发中的第一例患者）病死率高的特点，死亡原因是短期内出现呼吸衰竭，有人认为应早期抗毒素治疗，以防止疾病进展。

根据病史和体格检查可做出初步诊断，如急性起病、胃肠道症状、运动神经和自主神经损害症状等。家庭自制或家庭储存食物食用史是最重要的毒源线索。如果食用同种食物人群出现相似的症状则可能性更大。确诊需要数天的时间，主要参考血清、粪便和可疑食物的肉毒毒素检测结果；但老鼠接种试验是最可靠的诊断依据。粪便样本的肉毒梭状芽胞杆菌培养亦可作为确诊依据。从体内分离出肉毒梭状芽胞杆菌，而可疑食物没有毒素并无诊断意义。

2﹒伤口感染性肉毒中毒
无论是孢子还是神经毒素均不能透过完整的皮肤。然而当皮肤破损时则可能受累（无眼睛接触的报道）。伤口感染型肉毒中毒约有近40例报告，其中大多数为刺伤、裂伤、挤压伤、枪弹伤、开放性骨折、外科切口，某些病例尚未发现感染部位；13例分离出肉毒毒素的患者中，11例A型，1例B型，另1例未描述毒素类型。墨西哥黑焦油海洛因是导致加利福尼亚群发肉毒毒素的原因。

除了血清毒素测定外，伤口分泌物样品、组织样本或拭子样本均应进行厌氧菌培养。为了排出食物或肠道定居的毒素来源，应进行粪便样本检查。

3﹒婴儿肠道感染性肉毒中毒
婴儿肠道缺乏正常成人肠道保护性菌群和抑制梭状芽胞杆菌的胆汁酸，因此食入的肉毒梭状芽胞杆菌孢子便可定居在肠道内。已经发现蜂蜜是肉毒梭状芽胞杆菌孢子的载体，约15%的患儿肉毒中毒与食入蜂蜜有关。蜂蜜的微生物学研究发现25%的蜂蜜产品存在梭状芽胞杆菌孢子，食入蜂蜜的患儿大多在半岁以前发病。因此，1岁内的儿童最好不食用蜂蜜。少数患儿肉毒毒素来源不清。肉毒毒素的类型通常是A型或B型，病原体为肉毒梭状芽胞杆菌。1995年美国的Hatheway报道了2例巴氏梭菌，产生F型神经毒素，意大利报道2例酪酸梭状芽胞杆菌，产生E型神经毒素。

婴儿的临床症状变化非常大。便秘（≥3天无排便）常常是首发症状，数周后出现进展性、对称性和下行性弛缓性瘫痪，其他症状还有昏睡、吮奶费力、吞咽困难、哭声无力、口腔分泌物增多和头部失控。神经系统检查发现眼睑下垂、眼肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝、咽反射减弱、神经源性膀胱以及通气障碍。出现上述表现的婴儿应想到此病。粪便培养出肉毒梭状芽胞杆菌或粪便肉毒毒素检查阳性时诊断明确。

4﹒成人肠道感染性肉毒中毒
曾报告2名患者出现肉毒中毒临床表现的第119天和第130天在大便中培养出A型肉毒梭状芽胞杆菌。肉毒中毒的相关因素是肠道手术、克罗恩病或者以前接触过被污染的食物而没有发病。大多数病例找不到责任食物。有学者报告某患者在接触导致四个家庭肉毒中毒的食物后，第47天出现进展性肉毒中毒。成人肠道感染性肉毒中毒除了初始的胃肠道症状外，临床表现类似食物传播性肉毒中毒。肠道手术或被污染食物接触与临床首发症状的间隔约1个月或数月，病情程度差别亦相当大。

该类肉毒中毒很少见，有报道感染后可产生肉毒毒素抗体。当胃肠道症状发展为具有肉毒中毒特征的神经系统损害时，应行粪便培养、肉毒毒素检查和肉毒毒素抗体检查。

5﹒注射肉毒毒素中毒
1817年Justinus Kerner首先认识到肉毒梭状芽胞杆菌毒素的潜在治疗作用，他最早报告了食物传播的肉毒中毒。他正确地认识到毒素可以麻痹骨骼肌和副交感神经，并提出肉毒梭状芽胞杆菌毒素可以用作治疗性药物。1895年，调查比利时Ellezelles的暴发型食物中毒过程中，Van Ermengem发现了梭状芽胞肉毒杆菌。它是目前所知的最毒的毒素（0.05μg即可致命），人们曾经害怕肉毒毒素成为生物武器。直到1981年有报道肉毒毒素注射治疗眼肌来治疗斜视，人们才认识到这种药物的治疗作用。1989年，A型肉毒毒素经过大量的实验室和临床试验后，食物与药品管理局（FDA）同意用肉毒毒素来治疗斜视、眼睑痉挛和其他面神经疾病，包括偏侧面肌痉挛。2000年，FDA批准A型肉毒毒素和B型肉毒毒素治疗颈部肌张力障碍，2002FDA批准A型肉毒毒素美容剂可以用来去皱。肉毒毒素最广泛的应用仍然是治疗异常、过多或者不适当的肌肉收缩，它的应用快速扩展，包括治疗各种各样的眼科、胃肠、泌尿、整形外科、皮肤科、分泌科、疼痛疾病和美容。A型肉毒毒素用于治疗痉挛性肌病例如斜颈、颈部和上肢肌张力障碍、儿童斜视、眼睑睁开失用、偏侧面肌痉挛、书写痉挛、儿童脑瘫性痉挛，而且还治疗多汗症。A型肉毒毒素可以用来美容，去除面部皱纹、颈部皱纹，一般一周起效，可以维持3～4个月。副作用分为三类：局部、区域、系统。最常见的局部副作用是注射部位疼痛；其他局部副作用包括红斑、瘀斑、血肿形成。缓慢注射、冷敷、局部麻醉可以缓解这些副作用。最近研究显示B型比A型局部副作用少。区域性副作用，例如注射部位附近肌肉轻瘫或瘫痪，有眼睑下垂、面部表情减少等表现。通过对特殊肌肉的注射来尽量减少此副作用。也可以通过减少注射剂量和注射速度来减少注射物质的扩散，从而减少区域并发症的可能。系统性副作用很少。为了减少系统性副作用，对人血白蛋白过敏或有神经肌肉病史的患者是肉毒毒素的禁忌。Tung在2006年报道一例由于注射A型肉毒毒素美容导致严重肉毒毒素中毒的34岁女性患者，出现了呼吸肌、四肢无力、延髓性麻痹，给予气管切开人工辅助呼吸通气、抗毒素治疗，并出现胃瘫、褥疮、肾结石、神经痛、焦虑，给予空肠造口术，并组成多科康复小组进行治疗。治疗7个月后患者出院可生活自理。这是最近才发现的肉毒中毒形式，由不适当使用肉毒毒素治疗肌张力障碍和美容引起。如应用A型肉毒毒素注射在颈部肌肉治疗痉挛性斜颈时，毒素可渗入附近的咽部肌肉导致吞咽困难。毒素渗透到远处肌肉或毒素分布到全身导致肌无力的现象并不多见。

（四）治疗
1﹒一般治疗
主要是支持治疗，包括继发性感染的治疗、营养支持治疗以及保持水电解质平衡等。

2﹒特殊治疗
肉毒中毒导致呼吸肌无力时需要适当的机械通气治疗，有时甚至需要数周甚至数月之久，特别是婴儿型肉毒中毒。

3﹒排出污染
还没有研究表明将胃内污染物排出可预防肉毒中毒。由于食物传播肉毒中毒的特点是数小时不出现症状，因此对已经出现症状的患者排出胃内污染物不太可能奏效。只有短时间内（小于1小时）排出食入污染物（吐根糖浆诱导呕吐或洗胃）或给予活性炭和导泻剂（山梨糖醇）可能有效。伤口感染性肉毒中毒应进行外科清创术和抗微生物治疗。

4﹒药物治疗
仅有抗毒素是最有效的特异性药理学治疗。治疗前需行过敏试验。

（1）抗毒素过敏试验：注射抗毒素前须行皮肤过敏试验或眼过敏试验：①皮肤过敏试验：皮下注射抗毒素盐水稀释1∶100的抗毒素血清0.1ml，如果既往有过敏史，皮下注射盐水稀释1∶1000的0.05ml；5～30分钟观察结果。如果出现充血的丘疹则考虑阳性。丘疹和充血区的大小表明患者的敏感性水平、抗毒素不良反应的危险性。皮试阴性患者不能完全排除血清过敏反应的可能性；②眼过敏试验：非特异反应少，很容易进行（除幼儿外），即稀释1∶10的抗毒素（1滴）滴入一侧眼内，盐水对照滴入另一侧眼内。流泪和结膜炎代表阳性反应。阳性反应患者必要时立即注射1∶1000的肾上腺素1ml。

（2）抗毒素治疗：非过敏患者输注马血清抗毒素一支（A型7500国际单位，B型5500国际单位，E型8500国际单位）。过敏患者实施脱敏治疗：即抗毒素1∶20稀释0.05ml皮下注射，1∶10稀释0.1ml皮下注射，1∶10稀释0.3ml皮下注射，不稀释0.1ml皮下注射，不稀释0.2ml皮下注射，不稀释0.5ml皮下注射，治疗剂量肌内注射。

（3）抗毒素血清反应及其处理：注射抗毒素后过敏反应患者在抗毒素注射后20～60分钟出现，表现为颤抖、呼吸困难和发热；此时立即予以1∶1000的肾上腺素0.5ml皮下注射或肌内注射。注射抗毒素后血清病患者多于注射2周后出现，表现为发热、荨麻疹、皮下水肿、腺体增大、关节疼痛。

（五）预后
病情严重程度从轻微中毒到因中毒而死亡，极其不同。然而经适当的支持治疗，多数预后良好。食物传播性肉毒中毒的预后取决于支持治疗的质量。如能维持较好的机械通气，则预后良好。然而，长时间的机械通气（数周到数月）将增加发症危险（呼吸道感染或ARDS）。近几年来，由于危重患者的护理得到改善而死亡率从50%降至9%。婴儿肠道感染性肉毒中毒的病情变化非常大，特别是暴发型，很难与婴儿猝死综合征鉴别；然而缓慢起病的患儿则有充分时间住院治疗，因此预后较好。伤口感染性肉毒中毒常常经适当机械通气治疗得到改善，其病死率约15%。

（六）预防
肉毒梭状芽胞杆菌孢子耐热。某些菌株80℃以上灭活，另一些菌株沸点以上灭活。高温、脱水、盐化、特定的食物防腐剂，例如亚硝酸盐、维生素C、多磷酸盐、竞争性微生物（如乳酸菌）可以抑制肉毒梭状芽胞杆菌生长。肉毒梭状芽胞杆菌毒素不耐热，80℃即可灭活。应用杀死孢子、抑制细菌生长、使毒素变性等方法处理食物，可成功地预防食物传播性肉毒中毒。由于许多肉毒中毒病例与家庭保存食物有关，因此食物需要适当加热和适当保存。由于发现蜂蜜与婴儿肠道感染性肉毒中毒有关，因此一岁以内婴儿最好不食用蜂蜜。

四、危重疑难要点
本例患者为青年女性，起病形式并无特异性，但变化非常突然，表现为呼吸突然停止，意识丧失。由于气管插管和机械通气及时，生命得以挽救，并预后良好。

以往临床常见的肉毒中毒病例具有以下特点：①多为群体发病，即便个体发病，亦可追问出明确的食入可疑食物史，如腊肉等家庭制作食物；②消化道症状常常出现在神经系统损害之前；因此，一旦病史明确，诊断并无困难。本例患者既无特殊饮食史，亦无消化道症状，给诊断带来一定的困难。当再次追问病史时，发现病前一周曾有肌内注射美容剂（注射用肉毒毒素）史，并引起警惕和进一步核查。注射用肉毒毒素中毒国内尚无病例报道。近年美容兴起，特别是A型肉毒毒素用于美容，使肉毒中毒的几率增加、危险增大。无论注射部位不当或是注射剂量过大均可导致肉毒毒素中毒，甚至肉毒毒素治疗不当导致医源性肉毒毒素中毒。由此提示，该类病例可能呈上升趋势，临床医生要特别重视。另外，随着生活水平的提高，蔬菜品种逐渐丰富，家庭自制腌制食品减少，食物传播性肉毒中毒发病率可能会有所减少。

本例患者最初曾用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗，从而增加了突触间隙乙酰胆碱的数量，使肌无力症状有所好转。但毕竟乙酰胆碱酯酶抑制剂不是肉毒中毒的病因治疗，彻底改善症状需要足量的肉毒抗毒素和较长时间的支持治疗。本例患者应用肉毒抗毒素后呼吸肌力量逐渐恢复，脱机训练经过多次反复，即使停止了机械通气，仍花费了两个月的时间拔除气管套管，由此说明类肉毒中毒的神经功能恢复相当缓慢，在此期间需要充分的营养支持、水电解质平衡维持以及预防感染等措施。当然，最重要的是早期做出正确诊断和早期予以药物治疗。如果诊断遇到困难，气管插管和机械通气成为最为重要的生命支持治疗，尤其是呼吸功能与血气分析监测起着关键性的作用。

参考资料：

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来源：《危重神经疾病病例研究》
作者：宿英英
页码：487-494
出版：人民卫生出版社