70岁男患者，晨起后突发眩晕，有多种心血管高危因素，但急诊行颅脑CT、MRI及弥散检查均未见明显异常。在偶然行颈椎MRI检查时才发现真正病因——小脑梗死。小脑梗死占急性梗死的3%，病情凶险，而眩晕是常见表现，由于症状的非特异性，容易误诊漏诊。
 
1　病例简介
 
患者男，70岁，因“眩晕4小时”来院。患者于2008年9月27日起床刷牙时突然出现眩晕，站立不稳，行走摇晃，需扶行，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，平卧休息时改善，站立行走时明显，病程中无头痛发热，无视物模糊及旋转，无黑矇耳鸣，无明显胸闷心悸，无意识障碍及大小便失禁，无肢体麻木乏力及活动障碍，无咳嗽咳痰，约11:00Am由家人送入我院急诊科。
 
既往有高血压病史30余年，最高约180/80mmHg，现服苯磺酸氨氯地平片5mg，每天1次，血压控制尚可，否认糖尿病及心脏病病史，吸烟史40余年，约15～20支/日，饮酒史40余年，约1瓶啤酒+4两高粱酒/日。
 
 

图1　第1次DWI检查未见病灶
 
查体:神清，精神萎靡，对答切题，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，眼球各向活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬对称，咽反射存在。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射(++)，双侧Babinski征阴性，双侧肢体深浅感觉对称，闭目难立征可疑阳性。跟膝胫试验及指鼻试验阴性。
 
患者入院当天查颅脑CT(距起病4小时)提示未见明显异常;随后进行颅脑磁共振平扫(MRI)(距起病8小时)，包括弥散加权成像(DWI)(图1)，结果显示未见明显异常。
 
给予休息及中药等治疗后，患者眩晕症状明显缓解，但活动时仍感眩晕，患者自行出院回家，后经家人劝说于8:00Pm收住入院以明确眩晕原因。
 
入病房后查体同前无明显变化，病情稳定。主管医师给予颈椎MRI(距起病79小时)(图2)，检查报告提示颈椎多个椎间盘突出、C4/5、C5/6水平椎管狭窄;小脑半球信号异常病变。随即复查颅脑MRI(距起病81小时)提示小脑急性梗死(图3);继续给予血管评估，颅脑磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)提示右侧椎动脉较左侧偏细且有不规则狭窄;颈部血管B超提示颈动脉粥样斑块形成，给予波立维抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂等治疗后，患者病情好转出院。
 
 

图2　颈椎MRI示多个节段椎间盘突出、小脑见异常信号(箭头)
 

图3　第2次DWI检查右侧小脑高信号(箭头)
 
2　讨论
 
本例患者晨起刷牙时突发眩晕，无明显视物旋转，无头痛，无恶心呕吐，稍感行走不稳，结合患者既往有高血压病史30余年，长期吸烟、饮酒史，临床高度怀疑脑血管意外可能。但多颅脑CT和初次颅脑MRI(包括DWI序列)检查结果阴性;在偶然行颈椎MRI检查时发现患者小脑多发异常信号，复查颅脑MRI(包括DWI序列)才证实右侧小脑半球急性脑梗死。总结该病例我们发现:一方面本例患者小脑梗死临床表现不典型，仅表现为眩晕，无眼震、构音障碍和共济失调等小脑病变的体征;另一方面，DWI在发病的急性期未能显示病灶;从而造成本例小脑梗死的延误诊断。
 
小脑梗死占急性脑梗死的3%［1］，典型小脑梗死的临床表现多样，如眩晕、头痛、呕吐、走路不稳、小脑共济失调、眼震、构音障碍、意向性震颤等。但是孤立性的症状如单纯的眩晕或一过性眩晕症状使得临床及时诊断困难，在一组单纯小脑梗死研究中，240例中有25例临床出现单纯眩晕症状［2］。本例患者晨起后突发眩晕，有多种高危因素，但急诊行颅脑CT、MRI及弥散检查均未见明显异常，难以诊断急性小脑梗死。
 
DWI成像能反映组织中的水分子的弥散运动情况，起病30分钟即可显示病灶，研究证实其敏感性为80%～100%、特异性为100%，是目前认为诊断急性脑梗死的最敏感的成像方式。然而已有研究发现在脑梗死急性DWI成像为阴性，Lovblad等［3］对151例发病在24小时内可疑急性脑梗死的患者行DWI检查，结果发现有18例患者DWI表现阴性，而18例患者中69.5%的患者最终诊断为脑梗死。Sylaja等［4］对401例起病24小时内的TIA和急性脑梗死患者行颅脑DWI检查，30日时进行复查，脑梗死组DWI阴性的比例为25%，其中23.1%患者在起病30日后的复查中发现病灶。目前研究认为DWI假阴性的可能原因是［4-6］:①可能与磁共振场强敏感性及扫描的层厚有关。高场强磁共振行DWI序列检查较低场强更易发现责任病灶。病灶微小易被磁共振切面错过，这在脑干梗死和腔隙性梗死中较为多见;②在脑梗死的超急性期，脑血流下降致使神经功能障碍，但未达到弥散受限的阈值;③梗死后的再灌注使得弥散受限恢复正常，但是不能阻止再次的梗死;④在MRI后可能存在二次的卒中事件，形成最终的脑梗死。可见急性脑梗死的DWI成像假阴性可能是多种原因造成的，目前尚缺乏确切的结论。
 
总之，本病例告诉我们由于DWI成像对于急性脑梗死存在假阴性，当临床高度怀疑脑血管事件时，一方面需仔细分析，另一方面尽量完善高场强的磁共振(包括矢状位、冠状位、薄层扫描检查)或者复查影像学以明确诊断。
 
专家点评　罗本燕
 
眩晕是急诊室常见的主诉，无特异性，是患者对眩晕、头重脚轻及焦虑等不适的概括，常见原因是前庭系统的良性疾病，但是必须排除小脑梗死。小脑梗死占急性梗死的3%，病情凶险，而眩晕则是小脑梗死的常见表现，由于症状的非特异性，容易误诊漏诊。磁共振弥散成像的出现则为脑梗死的诊断提供了极大的帮助，文献研究提示其诊断急性脑梗死的敏感性和特异性在80%～100%，但不是诊断急性脑梗死的金标准，其存在假阳性和假阴性的现象。因此，临床工作中，对于眩晕患者需谨慎治疗，仔细分析临床资料，避免误诊漏诊。
 
参考文献
1．Kumral E，Kisabay A，Atac C，et al．Spectrum of the posterior inferior cerebellar artery territory infarcts．Clinical-diffusion-weighted imaging correlates［J］．Cerebrovasc Dis，2005，20:370-380．
 
2．Lee H，Sohn SI，Cho YW，et al．Cerebellar infarction presenting isolated vertigo:frequency and vascular topographical patterns［J］．Neurology，2006，67:1178-1183．
 
3．Lovblad KO，Laubach HJ，Baird AE，et al．Clinical experience with diffusion-weighted MR imaging in patients with acute stroke［J］．Am J Neuroradiol，1998，19:1061-1066．
 
4．Sylaja PN，Coutts SB，Krol A，et al．When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack［J］．Stroke，2008，39:1898-1900．
 
5．Wong YY，Lam WW．Diffusion-weighted imaging in hyperacute stroke-gold standard?［J］．Acta Radiol，2003，44:547-549．
 
6．Sylaja PN，Coutts SB，Krol A，et al．When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack［J］．Stroke，2008，39:1898-1900．
 
 
（环球医学编辑：贾朝娟）

来源：《中国卒中杂志病例精选》

作者：王春雪 张宁

页码：5-8

出版：人民卫生出版社