短暂性脑缺血发作(TIA)是指短暂并反复发作的视网膜或脑局部供血障碍，导致短暂性神经功能缺失。TIA后48小时内的缺血性卒中发病率为5%，90日内为10.5%^［1，2］。因此及时正确评价和治疗TIA有重要的临床意义。现报告1例弥散加权成像(DWI)异常的经典TIA，并就其诊断治疗介绍如下。
 
1　病例简介
 
患者女，67岁，主因“发作性言语不清2周，加重7小时”以“急性缺血性卒中”于2008年7月7日上午11点就诊。于入院前两周无明显诱因出现言语不利，右侧面部麻木，持续10分钟可自行完全缓解，无肢体活动不利，共发作10余次，发作形式相同，未诊治。入院当天凌晨再次出现语言不利，持续约7小时不能完全缓解就诊。急诊查体:血压125/75mmHg(左)，120/70mmHg(右)，神志清楚，不全运动性失语，余神经系统查体未见阳性体征。到急诊后约1小时症状完全缓解，急诊颅脑DWI示左侧放射冠、半卵圆中心多发点、片状高信号(图1)。颅脑磁共振血管成像(MRA)示左侧大脑中动脉起始部、左侧大脑前动脉起始部、双侧大脑后动脉狭窄(图2)。急诊以“缺血性卒中”收入院。
 
既往史:高血压7年，间断用药血压控制不好;糖尿病3年，口服降糖药血糖控制不好。吸烟20年，每日5支，有血管病、糖尿病家族史。
 
入院查体:血压140/80mmHg(左)，140/80mmHg(右)，神志清楚，言语正常，颅神经、四肢肌力及肌张力未见异常，腱反射对称引出，深、浅感觉未见异常，病理征阴性。颈部听诊未闻及血管杂音。
  
图1　DWI显示左顶叶多发点、片状高信号(箭头)
 

图2　MRA显示前、后循环多发血管狭窄(箭头)
 
超声检查:颈动脉彩超示左侧颈动脉内中膜增厚伴多发等回声、低回声斑块，右侧颈内动脉球部强回声斑块。经颅彩色多普勒超声(transcranial color Doppler，TCCD)示左侧大脑中动脉、左侧颈内动脉末端、左侧大脑前动脉中重度狭窄，右侧颈内动脉末端狭窄。心脏超声示左房轻度增大，左室心肌轻度肥厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低。
 
生化检查:空腹血糖8.5mmol/L，甘油三酯3.15mmol/L。
 
治疗及转归:入院后给予氯吡格雷、阿托伐他汀、控制危险因素及低分子右旋糖酐等治疗，症状未再发作，并在之后17天住院期间未再有类似发作。但是出院后，仍间断发作言语不利，每次均10～20分钟自行完全缓解。出院第13天出现言语不利、右侧肢体无力，症状持续超过24小时不缓解。再次住院，查体可见不全运动性失语，右侧上、下肢肌力3级，右侧Babinski征阳性，复查颅脑DWI示:左侧基底节、左侧侧脑室旁、左侧额顶颞多发点、片状高信号，脑桥、双侧基底节、双侧侧脑室旁多发陈旧梗死灶(图3)。继续治疗1个月后病情稳定出院。
  
图3　DWI显示左顶叶、脑室旁多发点片状高信号(箭头)
 
2　讨论
 
1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院脑血管病分类于1975年采用了此定义^［3］，并沿用至21世纪初。随着研究的深入，美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念^［4］:“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性缺血性卒中的证据”。而缺血性卒中的证据是指DWI异常信号。随着循证医学的发展，2009年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)专家共识将TIA的概念更新为:“由于局部脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，无急性缺血性卒中的证据^［5］”。
 
本例患者入院前2周症状反复发作，均在1小时内完全缓解，未作颅脑磁共振检查时根据临床可以诊断为经典的颈内动脉系统TIA。患者在入院时的不全运动性失语持续时间约为8小时可完全缓解，磁共振DWI显示异常信号，按照新的TIA诊断标准，应该诊断为缺血性卒中而不是TIA。
 
关于DWI异常信号是否可诊断为缺血性卒中尚存争议。由于细胞毒性水肿，水分子弥散障碍，构成了DWI信号基础，故DWI可显示症状出现后10～15分钟的细胞水肿，但DWI异常不一定有缺血性卒中。Kidwell等^［6］研究发现，约1/4的TIA患者确实有缺血性卒中，也有1/4的患者早期DWI异常，而后期无缺血性卒中证据，提示DWI异常可能是可逆的。相反Inatomi等^［7］则认为所有超早期DWI异常的病灶在亚急性期仍然存在，提示DWI异常是不可逆的病灶。问题是当DWI异常时，如何判别是TIA还是不可逆的完全性卒中呢?为此Winbeck等^［8］对60名TIA患者和37名卒中患者的DWI图像进行了回顾性研究，结果显示:TIA患者的DWI异常信号强度明显低于卒中患者。尽管如此，临床实践中区分DWI异常信号的可逆性与否仍有困难。Bollotta等^［9］认为，TIA定义从24小时缩短至1小时，仍是一个临床症状学诊断，如果从DWI变化角度来定义，TIA更应该被称之为“一过性卒中”。中国专家共识则建议若DWI有异常信号，应将TIA作为急性缺血性卒中对待^［10］。以便积极采取治疗措施、改善患者的预后。2009年美国新的TIA共识亦强调组织学损害证据，废除了时间的界限，明确TIA是一个与心绞痛类似的病理生理学过程。
 
本例患者在规范治疗的情况下，1个月内再次出现缺血性卒中。值得思考的是TIA后卒中风险的预测问题。研究证实TIA后卒中风险预测包括以下几方面:ABCD评分系统、血管病危险因素、血管情况评估、急性期治疗策略、影像学所见等。
 
首先ABCD评分系统可以作为TIA后卒中预测的指标之一，Giles等^［11］通过对13项包含5938例TIA患者队列研究的meta分析提示:ABCD评分高低可以预测TIA后7d和90d发生卒中的风险，即:评分＞4分者TIA后卒中风险随分数增高而增高。按评分标准本病例为4分，属中度危险;需要强调的是该评分系统反映的只是TIA后卒中的大致趋势，本例评分不是很高，但是1个月内发生了缺血性卒中，因此不能仅根据评分高低而确定TIA后有无卒中发生。
 
事实上，按新的诊断标准本例患者属于DWI异常、症状短暂的缺血性卒中，也有人称之为伴有缺血性卒中的TIA。虽然有关DWI信号异常与卒中的关系研究结果各有不同，但多数研究认为DWI是评价卒中再发的重要预测因素。即:DWI异常较DWI正常的经典TIA患者再发卒中的风险更高。研究显示DWI阳性的经典TIA患者在随后的一周内完全性卒中的发生率为8.3%～14.8%，如果合并大血管闭塞则TIA后90日内发生卒中的风险可达32.6%^［12］。而DWI正常的经典TIA，其后TIA复发风险率为24.7%，未来卒中发生率仅为2.1%^［13］。Purroy等^［14］也报道DWI异常的经典TIA患者，无论缺损症状持续时间长短，其随后发生缺血卒中等血管事件的风险均增高，为29.6%;TIA症状持续不足1小时，DWI阴性的患者，其随后卒中的危险较低(10.7%);TIA症状持续超过1小时，DWI有异常发现的患者未来卒中的危险可高达40%。另外，严重的大血管病变也是卒中的高危因素，Fairhead等^［15］研究发现对于症状性颈动脉狭窄的患者，至少有一半患者在做内膜切除术前2周内有发生卒中的风险。Calvet等^［16］研究证实ABCD2评分＞5分、DWI阳性及大血管病变是TIA后7日和90日卒中的独立风险因素。本例为老年患者，有糖尿病、高血压、高血脂等危险因素;颈动脉彩超、TCCD、MRA均显示患者颈动脉和颅内动脉有严重动脉粥样硬化斑块及血管狭窄，病情进展再发缺血性卒中与血管危险因素多且血管病变程度严重有关。因此，对于DWI阳性且血管病变严重的经典TIA患者虽然ABCD2评分不高，也应积极治疗，密切关注卒中的再发。
 
此外，对发病机制的探讨也是TIA治疗的重中之重。从病因上TIA可分为血液动力学型和微栓子型，前者发作次数比较频繁，发作形式刻板，多与低灌注有关，此类型在TIA中占多数;而后者发作次数比较稀少，发作形式多变。研究发现DWI的病灶特点与TIA的病因、发病机制相关，文献报道DWI显示的多发性异常信号多是由多发性栓子栓塞所致，较单一异常信号者短期内发生卒中的风险高^［17］。本例患者临床表现虽符合血液动力型TIA，而MRA显示左侧大脑中、后动脉狭窄符合低灌注机制。DWI表现为左侧大脑半球内分水岭、脑室旁多发散在异常高信号，提示栓塞可能，同时血管检查存在责任血管的不稳定斑块，因此考虑颈内动脉粥样硬化斑块破裂导致的动脉-动脉的栓塞。可见本例患者的发病机制是低血液动力和微栓子栓塞同时存在，在治疗上不仅需要扩容、禁用尼莫地平，同时还要口服他汀进行稳定斑块治疗，由于存在动脉-动脉栓塞，还应采用双重抗血小板治疗，如果可能应尽量从根本上解除多发血管狭窄的问题，如早期左颈动脉内膜切除术或血管内支架术，以避免卒中的再发。另外本例患者于TIA发生后两周才就诊，急性期没有得到积极地治疗，亦未用双重抗血小板治疗，对血管狭窄及不稳定斑块没有根治，以上都是导致最后卒中再发的重要原因。
 
总之，DWI异常不仅可作为卒中与TIA鉴别的敏感指标之一，同时DWI异常患者再发卒中的风险很高。此外对于TIA后再发卒中风险性评估还要综合患者发病机制、大血管病变情况、ABCD评分系统、影像学所见及个体化的治疗措施，任何单一因素评估都是片面的、不可靠的。
 
专家点评　毕齐
 
1965年将短暂性脑缺血发作(TIA)定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因”。2002年给予TIA新的定义:“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性缺血性卒中的证据”。新定义概括了对TIA研究的两个主要方面:即TIA症状体征持续时间和影像学证据区分TIA与缺血性卒中。多数研究认为缺血性卒中的证据是指DWI异常信号。从本例来看，按照经典的定义，此患者在入院前，临床症状完全缓解，可以诊断为TIA。但是按照新的标准，症状持续时间＞1小时，且磁共振DWI检查有异常信号，诊断为缺血性卒中。新的概念的更新可能对于判断预后、溶栓治疗的选择更有利。
 
参考文献
1．Lovett JK，Dennis MS，Sandercock PA，et al．Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack ［J］．Stroke，2003，34:el38-el40．
 
2．Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al．Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA［J］．JAMA，2000，284:2901-2906．
 
3．A classification and outline of cerebrovascular diseases．II［J］．Stroke，1975，6:564-616．
 
4．Albers GW，Caplan LR，Easton JD，et al．Transient ischemic attack proposal for a new definition［J］．N Engl J Med，2002，347:1713-1716．
 
5．Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al．Definition and evaluation of transient ischemic attack:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council;Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease．The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists［J］．Stroke，2009，40:2277-2293．
 
6．Kidwell CS，Alger JR，Saver JL．Evolving paradigms in neuroimaging of the ischaemic penumbra［J］．Stroke，2004，35:2662-2665．
 
7．Inatomi Y，Kimura K，Yonehara T，et al．Hyeravute diffusion-weighted imaging abnormalities in transient ischemic attack patients signifty irreversible ischemic infarction［J］．Cerebrovasc Dis，2005，19:362-368．
 
8．Winbeck K，Bruckmaier K，Etgen T，et al．Transient ischemic attack and stroke can be differentiated by analyzing early diffusion-weighted imaging signal intensity changes［J］．Stroke，2004，35:1095-1099．
 
9．Ballotta E，Toniato A，Baracchini C．Transient ischemic attack-proposed new definition［J］．N Engl J Med，2003，348:1607-1609．
 
10．短暂脑缺血发作的中国专家共识［J］．中国内科杂志，2007，46:885-993．
 
11．Giles MF，Rotwell PM．Systematic review and meta-analysis of validations of the ABCD and ABCD2 scores in prediction of stroke risk after transient ischaemic attack［J］．Cereborvasc Dis，2008，25(suppl 2):59-64．
 
12．Coutts SB，Simon JE，Eliasziw M，et al．Triaging transient attack and minor stroke patients using acute magnetic resonance imaging［J］．Ann Neurol，2005，57:848-854．
 
13．Inatomi Y，Kimura K，Yonehara T，et al．DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients ［J］．Neurology，2004，62:376-380．
 
14．Purroy F，Montaner J，Rovira A，et al．High risk of further vascular events among transient ischaemic attack patients with diffusion-weighted imaging acute ischemic lesions［J］．Stroke，2004，35:2313-2319．
 
15．Fairhead JF，Mehta Z，Rothwell PM．Population based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke［J］．Neurology，2005，65:371-375．
 
16．Calvet D，Touzé E，Oppenheim C，et al．DWI lesions and TIA etionlogy improve the prediction of stroke after TIA［J］．Stroke，2009，40:187-192．
 
17．Roh JK，Kang DW，Lee SH，et al．Significance of acute multiple brain infarction on diffusion-weighted imaging［J］．Stroke，2000，31:688-694．
 
（环球医学编辑：贾朝娟）

来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：8-13
出版：人民卫生出版社