78岁老爷爷，曾诊断“帕金森病”，服药多年后出现反复言行异常，自语乱语，大声喊叫，说看到神、鬼，经诊断为帕金森病所致精神障碍，该如何治疗？

一、病例资料

男性患者，78岁，因“反复言行异常1年半，加重2天”于2013年1月6日入精神科病房。患者儿子及女儿提供病史。

现病史：患者约于1993年出现手抖、动作缓慢，曾诊断为“帕金森病”。一直服用多巴丝肼片（0.125g/次，3次/日），治疗初期症状控制可，近两年症状控制欠佳。2011年7月，患者逐渐出现言行异常，主要表现晚上不睡觉、大声吵闹、喊叫、自语乱语，在家东摸西摸，反复把冰箱门打开又关上。白天安静，无乱语。日常生活能自理。上述症状大约一个月出现2~3次，能自然缓解，一直未予特殊治疗。2012年病情较稳定，言行异常很少出现。2013年1月4日患者突然出现自语、乱语，大声喊叫，说看到神、鬼，说有人害自己，情绪显紧张、害怕，行为怪异，有时躺在地上不动，双手乱抓，问其不答，伴食欲差，不肯进食。家属为进一步诊治，于2013年1月5日23：00时至某院急诊科就诊。查血常规：白细胞11.9×109/L↑，中性粒细胞77.5%↑，余正常。生化示随机血糖8.2mmol/L↑，余未见异常。心电图：窦性心动过速，左心室肥大，ST-T段轻微异常。头颅CT示：脑白质变性，老年性脑萎缩。请精神科会诊后，于同年1月6日2：00时拟“精神障碍查因”收入院。入院前食欲欠佳，睡眠不好。二便正常。体重改变不明显。无高热、昏迷、抽搐、呕吐等。

既往史：2003年患中耳炎，治疗好转，但听力下降。2008年发现前列腺癌，已行手术治疗；个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压140/90mmHg。神清，心音低钝，心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹平软，肠鸣音正常。阴囊正中处有一长约4cm的手术瘢痕，已结痂。双手静止性震颤，四肢肌力正常，肌张力稍高，腱反射亢进，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，烦躁不安，接触交谈被动、不合作，问话少答，有时答非所问，自语、乱语，偶有大声喊叫，思维散漫，东一句西一句，未能进一步了解内心体验，引出幻视、被害妄想。情感淡漠，有时显紧张、害怕，情感反应不协调，记忆力、智力粗测不配合。意志活动减退，无冲动、伤人、自伤等，无自知力。

入院诊断：器质性精神障碍；帕金森病；老年性脑萎缩。

辅助检查：①血常规：白细胞计数12.5×109/L↑、中性粒细胞百分比88.9%。②生化全套：葡萄糖8.9mmol/L↑、胆碱酯酶2.6KU/L↓、谷酰转肽酶83U/L↑、肌酸激酶449U/L↑、α-羟丁酸脱氢酶187U/L↑、肌红蛋白179ng/ml↑、尿素氮8.7mmol/L。③凝血四项：纤维蛋白原4.47g/L↑、余无特殊。④心脏彩超：心脏各房室大小正常；左室壁增厚；老年性主动脉瓣退行性改变。⑤胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱、模糊，请结合临床；右肺上叶陈旧性病灶；双侧胸膜增厚伴钙化；主动脉、冠状动脉硬化。

诊疗过程：因患者有20年帕金森病史，精神异常随帕金森病情加重而出现，且头颅CT提示未见明显特征性病变，故考虑精神症状与帕金森病联系密切。考虑患者年老体弱，小剂量开始用药，予口服喹硫平片25mg/日，后逐渐加到50mg 2次/日，同时口服多巴丝肼片0.375g 3次/日。住院治疗12天后，患者精神症状稍改善，烦躁不安减轻，较前稍配合，但仍有自语、乱语，卧床多，少动。肌张力仍较高，双手震颤。考虑精神症状与帕金森病相关，抗精神病药物未加量。后再次请神经内科会诊，调整治疗方案为：喹硫平片（25mg/次，2次/日）抗精神病，多巴丝肼0.375g，3次/日、吡贝地尔缓释片100mg，2次/日、盐酸金刚烷胺片0.2g，2次/日抗帕金森病，以及改善脑循环、营养脑细胞、联合心理干预等对症治疗。住院28天后患者精神症状消失，双手轻微静止性震颤，可下床走动，生活能自理，予以出院。

随访：患者出院2个月后停用喹硫平，坚持服用抗帕金森病药，症状控制可，无明显言行异常，睡眠改善。

二、讨论

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是中老年常见的中枢神经系统变性疾病，主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态不稳等运动症状，呈渐进性进展，至疾病晚期将严重影响患者生存质量。帕金森病的致残率较高，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和经济负担，也为社会造成巨大的医疗支出。现在很多的研究认为抑郁、焦虑、精神病性障碍、自主神经功能失调、认知功能损害、睡眠障碍、感觉异常等非运动症状，对患者功能和生活质量影响更为明显，它可以出现在PD病程的各个阶段。有报道帕金森病患者抑郁障碍的发生率为40%~50%，焦虑障碍的发生率为3.6%～40.0%，抑郁与焦虑障碍经常共存，并可在帕金森病运动症状之前出现；未用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状的发生率为5%～10%，而应用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状发生率为10%～40%。焦虑、抑郁或幻觉、妄想等精神症状一旦持续存在，将给患者及其照料者的生活质量带来重大的影响，而且往往提示预后不良。目前研究认为帕金森病抑郁、焦虑的产生可能与皮质-基底节-丘脑神经环路功能失调及5-羟色胺及去甲肾上腺素能神经元变性、系统功能失调有关，是一种神经系统变性所致的器质性疾病。抑郁是PD患者精神障碍中最常见的一种病理状态。

关于诊断，2013年《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》对PD的非运动症状的诊疗进行了详细描述。

（1）帕金森病抑郁：抑郁可以出现在帕金森病病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。帕金森病抑郁程度不一，可以为重度抑郁、轻度抑郁、心境恶劣等。表现为持久的情绪低落、注意力集中困难，工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感，自杀念头、焦虑、敏感。PD患者的抑郁表现与运动障碍症状易混淆，动作迟缓、表情变化少、缺乏愉快感等表现应注意鉴别是抑郁还是运动障碍，通过仔细询问病史，特别是抑郁相关症状，如情绪不稳和自杀观念，轻生言行，对PD患者常规进行心理量表测量有助鉴别及早期识别。

（2）帕金森病焦虑：主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心，恐惧死亡或成为别人的负担，在公共场合感觉尴尬；惊恐障碍主要表现为惊恐发作，心前区不适，呼吸困难、濒死感、过度换气、手足抽搐。

（3）精神病性障碍：精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断10年或更长时间后。与精神分裂症不同，帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉、错觉、妄想和存在的错误观念。帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以视幻觉最为常见，有报道帕金森病患者视幻觉占全部幻觉类型的90%以上。早期出现的视幻觉主要是威胁内容的视幻觉，多于白天持续存在，且与其他类型幻觉伴发。听幻觉、嗅幻觉、味幻觉通常较少出现，可以与视幻觉同时发生。其他精神病症状如妄想，偏执及谵妄，早期很少发生，但随着病程进展会变得更频繁，而且通常被认为是抗帕金森药物所导致的结果（药物引发的精神症状）。

此外，睡眠障碍也是该病常见的表现，Chaudhuri认为间断睡眠是PD患者出现最早、持续最久的睡眠异常，其特点是患者每晚醒2~5次，并有30%~40%的时间处于清醒状态。造成间断睡眠的因素很多，包括病变累及中枢睡眠结构和丘脑皮质通路；PD的运动障碍、持续震颤、肌强直（翻身困难）以及PD其他非运动症状（如夜尿增多、尿频尿急、不安腿综合征、梦魇、肢体疼痛、感觉异常等）。此外，抗PD药物的不当使用及其不良反应亦可导致间断睡眠。然而有时也表现为睡眠过度，Abbott等认为日间睡眠过度可能是PD的一个标志性的亚临床症状。Chaudhuri等对多项PD患者睡眠障碍的研究进行总结，结果认为主要原因是PD疾病本身、夜间间断睡眠和多巴胺受体激动剂、多巴胺替代药物的应用所致，约1/2的患者有日间不可抑制的睡意和睡眠过度，约1/3的患者有睡眠周期紊乱和发作性睡病，对患者的生活质量影响显著。

关于治疗，2013年《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》提倡治疗原则：①帕金森病抑郁焦虑患者应行抗抑郁、焦虑治疗，以改善生活质量。②帕金森病患者出现幻视、错觉等精神病性症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。③多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺能药物控制运动症状，用最低的抗精神病药物剂量控制精神病性症状。

关于药物选择，建议如下。

（1）帕金森病抑郁：抗帕金森病药普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗，改善抑郁症状，减少合并用药。SSRI类抗抑郁药帕罗西汀和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药文拉法辛对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗。

（2）帕金森病焦虑：帕金森病患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者的焦虑症状，对于中度焦虑，可以使用苯二氮䓬类药品，如劳拉西泮或地西泮。但要关注一些潜在的不良反应，如过度镇静，加重认知功能障碍，平衡障碍增加跌倒风险。

（3）精神病性障碍：氯氮平可以改善帕金森病患者视幻觉、谵妄等精神病性症状，且不加重帕金森病运动症状，推荐用于治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状，但因副作用大，需谨慎使用，且需监测血常规，关注有无粒细胞减少。喹硫平可改善帕金森病精神病性症状，不加重锥体外系症状，也可以考虑应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗。不推荐奥氮平用于帕金森病精神病性症状的治疗。

三、经验总结

本例患者精神症状主要表现为睡眠异常、烦躁、言行异常等非运动症状。初期主要表现为睡眠差，尤其是夜间出现大吵大闹、摸索样动作，有可能为谵妄状态。患者出现的刻板行为、烦躁、言行异常等均符合PD伴发的精神症状的特点。治疗上应积极治疗原发病才是根本，如果一味地增加抗精神病药物剂量，不但起不到效果，反而会增加副反应，增加患者风险。该患者经加强抗帕金森治疗基础上联合小剂量使用抗精神病药物后症状获得了明显好转。

PD是中老年人常见的神经系统变性疾病，随着疾病的进展，药物治疗对患者运动症状改善效果欠佳。然而，PD的非运动症状若不被充分认识和合理的护理、干预，将成为影响PD患者生活质量的重要原因，所以需要加强日常护理、心理干预工作。由于患者肌张力障碍，可能导致咽反射迟钝及吞咽困难，因此需要加强患者饮食护理、防止出现噎食。另外，患者运动障碍，极易导致跌倒、坠床等，因此，加强日常生活护理，防止跌伤亦很重要。

专家点评

老年PD患者可出现抑郁、焦虑和精神病性障碍，在积极抗帕金森治疗的同时，宜谨慎选择精神药物。使用精神药物宜从小剂量开始，缓慢加量，需同时密切监测药物不良反应。

参考文献
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［7］ Chaudhuri KR，Healy DG，Schapira AH，et al. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease：diagnosis and management. Lancet Neurol，2006，5（3）：235-245.

作　者：阳睿　苏琴基

（环球医学编辑：常路）

来源：《综合医院精神障碍诊疗:疑难危重案例解析》
作者：李红政 雷美英 郝伟
页码：67-71
出版：人民卫生出版社