64岁女性患者，咽喉不适，无咳嗽、发热等表现，平素身体健康，无肿瘤病史，为健康体检行PET/CT，结果左肺双重癌。

病史

女，64岁，干咳3d，伴咽干、咽痒不适。查体：浅表淋巴结无肿大，咽峡无充血，双肺呼吸音略粗糙，未闻及干湿啰音。临床拟诊慢性咽喉炎。平素身体健康，无肿瘤病史。行PET/CT显像的目的为健康体检。

图1 PET MIP显像
于左肺内见两个异常浓聚灶，左上肺病灶仅轻微摄取（细箭），左下肺病灶明显浓聚（粗箭）。甲状腺双侧叶见对称性、均匀性浓聚

图2 FDG PET/CT横断层图
A.CT横断层软组织窗；B.CT横断层肺窗；C.PET横断层；D、E.薄层CT横断层肺窗；F.薄层CT横断层软组织窗
PET于左下肺见1个结节状异常浓聚灶，大小为2.8cm×2.7cm×3.1cm，SUVmax为9.5，SUVavg为5.9，CT于相应部位见1个软组织结节，薄层CT可见血管集束征（图2D）和胸膜牵拉征 （图2E、F）

图3 PET/CT横断层图
A、B.CT横断层肺窗；C.为B图同层面PET横断层
CT于左上肺见一小斑片状阴影，形态欠规则，大小约为1.3cm×1.0cm，PET于相应部位见轻微摄取，SUVmax为2.1，SUVavg为1.6

FDG PET/CT影像表现

PET于左下肺外侧基底段见1个结节状异常浓聚灶，大小为2.8cm×2.7cm×3.1cm，SUVmax为9.5，SUVavg为5.9，CT于相应部位见1个软组织结节，薄层CT可见血管集束征（图2D）和胸膜牵拉征（图2E、F）。

另于左上肺尖后段见小斑片状阴影，形态欠规则，大小约为1.3cm×1.0cm，PET于相应部位见轻微摄取，SUVmax为2.1，SUVavg约为1.6（图3）；双肺其他部位未见明显异常。双肺门及纵隔内未见明显异常。

甲状腺双侧叶放射性呈对称性、均匀性浓聚。

需要鉴别的疾病

1.左下肺外侧基底段病灶：肺癌？结核？炎性假瘤？
2.左上肺尖后段病灶为细支气管肺泡癌：炎症？结核？肺癌？
3.左下肺癌伴左上肺转移。

随访结果

手术组织病理学结果：

1.左下肺外侧基底段病灶为中分化腺癌；
2.左上肺尖后段病灶为细支气管肺泡癌。

诊断要点和思路

该病例为查体患者，临床仅表现为咽喉不适，无咳嗽、发热等表现，PET/CT显像发现两处病灶，左下肺病灶FDG摄取明显升高，符合肺癌影像改变，薄层CT显示血管集束征（图2D）及胸膜牵拉征（图2E、F）也支持肺癌的诊断，结果得到了病理证实。该病灶的定性诊断并不难，但仍需与肺结核球及肺炎性假瘤作鉴别。肺结核球好发于肺尖后段及背段，边缘光滑清楚，密度较高，可有点状或斑片状钙化及卫星灶，薄层扫描有助于发现小的钙化灶，增强扫描一般不强化或仅有周边轻度强化，多数病灶PET/CT代谢未见增高，部分病例PET/CT代谢增高，常伴有干酪样坏死所致的放射性缺损。炎性假瘤病变多位于肺周边，呈圆形、椭圆形，密度较均匀，病灶基底部较宽，靠近胸膜，相邻胸膜常较光滑，病灶尖端常指向肺门，增强扫描可有显著强化或重度强化，强化方式有迅速上升型，多数病例可出现PET/CT代谢增高，但代谢多不均匀。对于诊断肺癌，以下几点可能有助于提高诊断准确性：①早期显像SUVmax大于2.5，延迟显像SUVmax升高超过早期显像10%者肺癌可能性大，这点目前仍有争议，须临床进一步验证；②随访过程中SUVmax升高者肺癌可能性大；③其他显像剂显像（如18F-FLT）也为阳性者肺癌可能性大。国内已经开展了肺孤立性结节的FDG、18F-FLT PET/CT显像多中心研究，研究结果显示这两种显像剂联合应用明显提高了肺孤立性结节诊断的灵敏度和特异性。

该病例易误诊的是左上肺病灶，该病灶形态似片状，代谢仅轻微增高，且左下肺已有一个诊断较明确的肿瘤病灶，较少考虑到双重癌的可能，一般认为炎症的可能性较大，我们当时亦误诊为炎症病灶。另外，该病灶形态上不像肺内转移灶，一般肺内转移灶多呈现边缘清楚的结节影，其FDG摄取程度也与左下肺病灶相差甚多。患者行开胸手术切除左下肺病灶时术中扪及左上肺病灶质地较硬，一并切除，术后病理为细支气管肺泡癌。

肺泡癌是一种分化程度高，生长缓慢的恶性肿瘤，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔，淋巴和血行转移较晚，但可经支气管播散。它好发中老年人，临床上可无特殊临床症状，影像上表现复杂，诊断比较困难，因而误诊率较高。单发结节型多表现为圆形、不规则形或斑片状，位于外周胸膜下，大多数病灶有空泡征或空气支气管征，亦常伴有胸膜牵拉征。而FDG PET显像由于部分肺泡细胞癌分化程度高、生长缓慢、葡萄糖转运蛋白水平较低，因而常FDG摄取较低，易出现假阴性。对于FDG PET显像阴性者，分析同机CT的征象尤为重要，特别是薄层CT的征象。另外，如诊断较困难时，可诊断性抗感染治疗2周再复查观察病灶的变化。虽然如此，对少数病例仍很难明确诊断，局部活检或密切临床观察是非常重要的。

点评

本例是较少见的肺部双重癌，易发生误诊，特别是左上肺病灶，这提示我们在临床工作中要仔细分析每个病灶。

（周文兰　吴湖炳　王全师　南方医科大学南方医院）

（环球医学编辑：常路）