46岁女性患者，体检发现右肺上叶前段小结节，行右肺上叶切除和淋巴结清扫术后，病理示右肺上叶前段腺癌。随后相关检查，肺癌术后淋巴结肿大，发生了转移瘤？

病史

女，46岁，患者无自觉症状。2006年体检发现右肺上叶前段小结节。2008年复查结节增大，行PET检查结节呈高代谢。2008年12月于上海胸科医院行右肺上叶切除和淋巴结清扫术。术后病理示右肺上叶前段腺癌，淋巴结无转移，pT2N0M0，ⅠB期。患者拒绝化疗。3个月后行第一次FDG PET/CT显像和同机胸部CT增强扫描。

实验室检查：神经特异性烯醇化酶16.14ng/ml（0～15.2ng/ml），稍增高。非小细胞肺癌相关抗原、AFP和CEA均在正常范围。肺癌微转移LUNX基因检测（-）。

FDG PET/CT图像表现

第一次PET/CT纵隔（2R、4R、7组）淋巴结肿大，增强扫描环形强化，局部放射性浓聚，SUVmax 4.4，考虑淋巴结转移性病变。于第一次PET/CT检查4个月后复查PET/CT，隆突下（7组）淋巴结体积缩小，中心坏死部分基本吸收，浓聚FDG，SUVmax 3.7，余淋巴结消失。

需要鉴别的疾病

1.淋巴结转移性病变；
2.淋巴结结核；
3.淋巴瘤。

随访结果

PET/CT检查后数日行纵隔镜检查，颈前胸骨上切口入镜，见右上、下气管旁淋巴结肿大，与PET/CT一致。隆突下未见明确肿大淋巴结。最终病理：右上气管旁淋巴结异物肉芽肿形成，并见坏死和纤维素样渗出物，右下气管旁淋巴结反应性增生，灶性异物肉芽肿。

诊断要点和思路

纵隔淋巴结肿大，增强扫描环形强化，较常见于淋巴结转移性病变和淋巴结结核，极少见于淋巴瘤。环形强化的病理基础是中心坏死，液化性坏死或凝固性坏死，凝固性坏死常见于结核，CT值高于液化性坏死。

第一次PET/CT，纵隔和右肺门多发淋巴结肿大伴环形强化，葡萄糖代谢增高，结合患者病史（肺癌淋巴结清扫术后），考虑转移性病变可能性大。但数日后纵隔镜结果淋巴结均为炎性病变。回顾分析，患者术后仅2个月，时间较短，还要考虑淋巴结反应性增生改变。病理示部分淋巴结异物肉芽肿，考虑患者特异性体质所致，对术后金属异物反应性增生。

4个月后第二次PET/CT，纵隔7组淋巴结肿大，放射性浓聚。分析两次PET/CT，纵隔7组淋巴结为纵隔镜未切除淋巴结，4个月复查淋巴结缩小，中心坏死区基本吸收，增强扫描均匀强化，葡萄糖代谢较前稍增高。另外，原右侧肋膈角区胸膜高代谢灶消失，提示亦为炎性病变。第二次PET/CT提示炎性病变处于吸收消散期。

点评

此病例提醒大家在肺癌术后患者中，淋巴结肿大除转移外，还要注意反应性增生可能，特别是近期术后患者。

（王思云 王淑侠 广东省人民医院，广东省医学科学院）

（环球医学编辑：常路）