60岁女性，体检胸片示：主动脉硬化，右上肺病变，建议CT检查。患者未进一步诊疗。2年后症状加重，最终诊断为右肺鳞癌并双肺、脑及纵隔淋巴结转移。患者作为乙型肝炎病毒携带者，如何避免化疗期间病毒再激活？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，60岁。于2年余前无明显诱因开始出现咳嗽、咳白痰，量少，约每个月发作1次，每次持续1～2天，无发热，无胸闷、胸痛，无气促、呼吸困难，无盗汗、午后低热、咯血，未予注意，未治疗。患者于2010年11月18日体检胸片示：主动脉硬化，右上肺病变，建议CT检查。患者未进一步诊疗。患者于2个月前上述症状加重，咳嗽、咳痰较前频繁，每天晚上均有咳嗽，少量咳痰，伴有咽痒、气促、乏力，偶有低热，体温多在37.3～37.5℃，最高达37.8℃，服用止咳药（具体不详）及中药治疗，症状稍好转。查胸片示：考虑右肺上叶肺癌并两肺多发转移或双肺转移瘤。2011年7月1日入院后查血常规示：白细胞计数7.75×109／L；中性粒细胞计数4.73×109／L；血红蛋白112g／L；血小板计数358×109／L。肝、肾功能未见异常。结核杆菌阴性。乙肝两对半：HBsAg（＋）、HBeAb（＋）、抗HBc（＋）；HBV DNA定量，＜1000copies／ml。2011年7月2日痰脱落细胞学检查：查见鳞癌细胞。2011年7月2日查细胞角蛋白21‐134.06ng／ml，神经元特异性烯醇化酶62.28ng／ml。C反应蛋白10.6mg／L，红细胞沉降率76mm／h。胸部增强CT示：①右肺上叶主体病灶增大并空洞形成，纵隔肿大淋巴结较前明显增多、增大；②双肺多发转移瘤。骨ECT示：顶骨右侧隐约见放射性缺损影，不除外骨质破坏的可能，骨骼其他部位未见明显异常。头颅增强MRI：颅内多发结节状病灶，结合病史，考虑脑转移瘤。

【诊断】

①右肺鳞癌并双肺、脑及纵隔淋巴结转移；②乙型肝炎病毒携带者。

【药物治疗】

出院带药：拉米夫定，100mg，每日1次。嘱患者注意休息，加强营养；每周2次复查血常规。

药学监护要点

1﹒化疗方案监护

患者化疗2～3周期后应复查CT和MRI，评估化疗药物的疗效。GP方案（吉西他滨＋奈达铂）引起的主要不良反应为骨髓抑制和胃肠道反应，表现为白细胞和血小板计数下降、恶心、呕吐等，需引起关注。奈达铂的水化量比顺铂低，在1000ml左右，因此患者依从性相对较高。药师需提醒护士在配制奈达铂时，不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液、pH 5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。奈达铂忌与含铝器皿接触；在存放及滴注时应避免直接日光照射。

2﹒预防乙肝病毒激活

患者应在化疗前给予预防性使用拉米夫定，一日100mg，口服，整个化疗周期应用并持续至化疗后12周。患者化疗前、中、后都应做肝功能检查，警惕药物性肝损伤的可能。化疗后每周复查肝功能，半个月或者1个月复查HBV DNA，评价病毒复制情况。

总结分析

GP方案与EP标准方案相比，中位生存时间为8.7个月：7.2个月和1年生存率分别为39%和28%。ECOG1594号研究比较了紫杉醇＋顺铂，吉西他滨＋顺铂，多西他赛＋顺铂，紫杉醇＋卡铂4种化疗方案，虽然在有效率和生存期上无显著性差异，但是吉西他滨＋顺铂方案的中位TTP（4.2个月）和2年生存率（13%）均是最高的。为减少肾毒性，常使用奈达铂进行化疗。总体来讲，GC方案是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的最好方案之一。

预防HBV再激活比发生激活后再干预显得更加重要。乙肝患者在接受免疫抑制剂或化疗前，患者应检测乙肝标志物。对于HBsAg阳性的患者，推荐在开始免疫抑制剂治疗或化疗时就预防性应用直接抗病毒药物，直至结束后至少12周。中华医学会《慢性乙肝防治指南》和亚太地区肝病学会（APASL）2008年《慢性乙型肝炎治疗共识》中指出，“这类患者应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间，对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物”。随着新的抗病毒药物的出现，亚太地区肝病学会2008年《慢性乙型肝炎治疗共识》对这部分患者的推荐意见改为：开始治疗前应预防性给予抗病毒药物，直至免疫抑制治疗或化疗停止后至少12周。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：20-22
出版：人民卫生出版社