51岁男性，因“咳嗽、咳痰，晨起加重2周”就诊当地呼吸科。经过种种波折，最终诊断为肺癌合并结核。肺结核与肺癌同为肺部疾病，当两者合并时，因其早期症状及体征、影像表现很相似，容易出现漏诊、误诊。肺癌与肺结核的发病机制不同，治疗手段也不同，临床必须准确诊断才能选择正确的治疗方案，避免误治、漏治。

患者，男性，51岁，农民。患者于2015年2月因“咳嗽、咳痰，晨起加重2周”就诊当地呼吸科。3月10日至外院门诊行胸片检查示：双肺炎，右胸腔积液。3月19日病检报告示：（灌洗液）查见可疑恶性肿瘤细胞，建议取材活检。3月20日电子胸腔镜检查报告：可见壁层胸膜及膈肌表面黏膜充血，可见散在粟粒状小结节，少许干酪样结节及纤维素样物，脏层胸膜表面光滑，于壁层胸膜活检4次。3月24日病理诊断：右侧壁层胸膜活检组织，慢性肉芽肿性炎伴坏死及化脓性炎，考虑结核伴化脓性炎，建议行相关病原学检查，胸水未见癌细胞。3月23日CT示：①右肺下叶后基底段团块状病变，双肺多发节段性肺炎，请结合临床，抗炎治疗后复查；②左心室稍大，心包少量积液；③双侧胸腔少量积液，右侧胸壁广泛积气。2015年3月24日病理诊断：右侧壁层胸膜活检组织，慢性肉芽肿性炎伴坏死及化脓性炎，考虑结核伴化脓性炎，建议行相关病原学检查，胸水未见癌细胞。2015年4月1日门诊以右肺占位病变收本院治疗。自发病以来，患者精神状态一般，体力情况一般，食欲、睡眠较差，体重明显减轻，2个月减轻10kg，大、小便正常。

入院体检：一般情况可，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺无明显肿大，右下肺呼吸音明显减低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

实验室检查：肿瘤标志物肿瘤标志物检验：神经元特异性烯醇化酶40.90μg/L↑；铁蛋白1093.0μg/L↑；细胞角蛋白19片段4.9ng/ml↑；癌胚抗原12.15μg/L↑；糖类抗原-242 58.56kU/L↑；糖类抗原-199 108.80kU/L↑；糖类抗原-153 59.12kU/L↑；糖类抗原-125 481.60kU/L↑。感染免疫学：结核菌素试验：右手BCG-PDD 14mm×11mm；结核斑点试验抗原A 40，结核斑点试验抗原B 68，结核斑点试验阳性。

2015年4月10日本院全身PET-CT检查：①右肺下叶外基底段结节并代谢增高，多考虑为肺癌。②双肺多发小结节，未见代谢增高，多考虑为转移。③纵隔、右肺门代谢增高淋巴结，多考虑为转移。④双肾上腺结节并代谢增高，多考虑为转移。⑤右侧胸膜增厚并代谢增高，多考虑为转移。左侧胸膜增厚。心包膜增厚。⑥全身多处骨质内高代谢病变，多考虑为转移。纤支镜检查：①右肺中下叶支气管肺癌待排并狭窄及感染；②右肺上舌叶支气管癌待排并感染。病理：刷片，灌洗液未查见癌细胞。痰细胞学检查：未查见癌细胞。骨髓穿刺术：红、巨、粒三系增生像，正常骨髓像。

临床诊断：①右肺占位性病变；②肺结核。

多学科会诊（传染科、胸外科、PET-CT室、纤支镜室、病理科、影像科、微创介入科、肿瘤内科）意见：

影像科：影像学是肺癌和肺结核临床诊断的重要手段，检出效果较满意，但当两病合并发作时，可能引起像学特征的特异性，造成判断上的模糊，影响病例确诊。一般情况下，肺结核病灶多发于肺上叶尖后段和肺下叶背段，同时可见渗出、纤维化、增殖等病变，部分可见空洞，较常见条索状炎性阴影，经抗结核治疗后，各种病变特征可逐渐吸收消失；而肺癌则以肿块最为多见，且肿块常表现为圆形或椭圆形，边缘清晰，有毛刺或切迹，但肺癌的肿块经治疗后变化较小。

PET-CT：右肺下叶外基底段结节并代谢增高，多考虑为肺癌。多发骨转移，右肾上腺转移，支持肿瘤诊断。但病理和实验室检查结果结核诊断明确。如患者经抗结核治疗后肿块仍无明显变化，应高度警惕是否存在癌变。

病理科：细胞学检查未见癌细胞，外院医院胸膜组织病理细胞片见可疑恶性细胞，建议再次纤支镜取材。

传染科：由于结核病和肺癌在临床症状、医学影像学和内镜检查上均有相似之处，易造成漏诊、误诊。患者胸膜增厚，胸腔内可见钙化，患者内科胸腔镜取材示：慢性肉芽肿性炎伴坏死及化脓性炎，不能确诊结核，也不能排除结核。患者结核斑点试验（+），仅代表感染过结核。结合胸腔镜描述，考虑患者为结核。按照“早期、规律、全程、联合、适量”的抗结核治疗原则，如患者体质允许，行三联抗结核，追问病史，患者抗结核治疗4天，出现药疹，故序贯给予抗结核药，“异烟肼”，“乙胺丁醇”，“吡嗪酰胺”，“利福平”，每隔2天加一种药，以便找出引起药疹的药物，如患者最后肿瘤确诊，可以加上抗肿瘤药物，抗结核和抗肿瘤药物联合使用，可能导致肝损伤，建议加用保肝药物。结核合并肺癌，先治疗结核，行抗肿瘤治疗1~2个月可见效，再行抗肿瘤治疗，加用抗肿瘤药后，改用“利福喷汀”以保护肝功能。

肿瘤内科：临床医生对以肺外表现为首发症状的肺癌认识不够充分，从而忽略了对原发病灶的检查。肺癌早期症状多与肺结核、肺炎相似，如咳嗽、咯血、发热等均缺乏特异性。但是肺癌患者更易发生咯血、胸痛，肺结核患者更易发生发热等症状。在积极治疗结核的同时，应充分利用现代化的检查手段，合理确定治疗方案，提高两病并存患者的生活质量，使得生存率进一步提高。再复查患者胸水情况，了解可否再行胸水细胞学检查，可安排CT引导下肺穿刺取材活检，也可行抗结核治疗2周后复查影像学变化情况。同一肺叶的肺癌合并结核的患者因为存在有相似的临床表现，有时可能会存在漏诊或者诊断困难，确诊时间可能较长，如有肿瘤合并结核的患者应在结核病医生的指导下同时行抗结核和抗肿瘤治疗，这样才能使患者获临床益更多。肺癌的联合化疗强调早期，小细胞肺癌采用依托泊苷+顺铂方案，非小细胞肺癌可采用吉西他滨/长春瑞滨+顺铂方案。肺结核合并肺癌预后远较单一疾病，当患者体内有肺癌和结核共存时，往往已处晚期，此时可以在行三联抗结核的同时给予含铂类的化疗方案以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量，在ECOG评分较好的患者中，联合铂类的两药方案化疗的疗效到达较稳定的水平。

综合多学科会诊意见，复查胸水超声，建议CT引导下胸腔穿刺活检。抗结核具体用药如下：在等待肿瘤确诊之前，可先行抗结核治疗，患者既往行抗结核治疗时出现药疹，故序贯给予抗结核药，“异烟肼”，“乙胺丁醇”，“吡嗪酰胺”，“利福平”，每隔2天加一种抗结核药，以分离出引起药疹的药物，同时加用保肝药物。

治疗经过：患者在CT引导下穿刺活检，术后病理报告：腺癌。诊断为：①右肺腺癌骨转移cT1NxM1 Ⅳ期；②右肺结核；③甲状腺功能亢进症。考虑患者已行三联抗结核治疗，给予培美曲塞单药化疗，化疗过程顺利。两周期培美曲塞化疗后化疗评价为稳定，病灶较前缩小，患者随后自行放弃抗肿瘤治疗，继续抗结核及对症支持治疗。2个月后电话随访，患者出现右侧胸腔积液，且病情进展较快。

（李刚　鲍明亮）

专家点评：

肺癌是我国高发病及高致死的恶性肿瘤，肺癌发病率呈上升趋势，我国肺癌发病率48.9/10万，占全部肿瘤新发病例数的18.39%，是我国最常见的恶性肿瘤，肺癌的死亡率43.48/10万，占恶性肿瘤死亡率的25.30%，是我国首要的癌症死因。肺结核是我国目前流行范围最广泛的慢性呼吸道传染病，目前我国结核病年发患者数为130万例，位于全球第二位，其中肺癌与结核并存发生率为0.18%~2.6%，且呈现上升趋势。

近年来，肺结核与肺癌两病并存逐渐增多，特别是老年人比较常见。肺癌与肺结核同为呼吸系统疾病，但病因不同，具有不同的发病机制，治疗及预后差异较大，但两者有类似的临床表现（咳嗽、咳痰、干咳、痰中带血、发热、胸痛等症状）及影像学特点。两病并存的临床表现，与单一肺癌或肺结核的临床表现较为相似，容易出现延误治疗。特别是当肺癌与肺结核病灶位于同一肺叶，或肿瘤病灶位于慢性纤维空洞性肺结核的病变区域内，或癌性空洞与结核性空洞并存时，发生漏诊的可能性就更大。因此，临床上遇到考虑肺癌同时合并肺结核，尽可能完善PPD、TB-SPOT、肿瘤标志物、痰查结核菌、痰查肿瘤细胞等检查，必要时取材活检以明确诊断。肺癌合并肺结核临床诊断应与单纯肺结核区分，对经抗结核治疗后肿块无明显变化、有新发结节性病灶、淋巴结肿大、空洞壁结节或厚薄不均患者应格外重视肺癌的发生可能性，以提高早期诊断率。

肺癌与肺结核的发病机制不同，治疗手段也不同，临床必须准确诊断才能选择正确的治疗方案，避免误治、漏治。肿瘤TNM分期早且无转移者预后较好；结核是否活动与患者预后有关，正规、有效、系统的抗结核药物治疗可以改善患者预后。肺结核合并肺癌为双重疾病，应同时给予抗结核治疗与抗肿瘤的综合治疗，包括化疗、放射治疗、分子靶向治疗及对症支持等，并尽可能多疗程巩固治疗，以延长患者寿命。

大部分一线抗结核药物与肺癌化疗药物联用不存在药物的毒性增强效应和配伍禁忌，但部分抗结核药物及抗肿瘤药物均能引起肝功能损害，所以化疗期间宜选用对肝脏毒性较小的抗结核药物，联合治疗中应密切观察肝肾功能和血常规。对于肿瘤合并结核在同一肺段时，可采用常规放疗和姑息性大剂量分割照射，对野内合并活动性肺结核的患者，设野仅包括可见的肿瘤灶，也可以使部分患者临床获益。多疗程治疗的效果明显好于只对肺结核或肺癌做单一治疗，确定合理治疗的方案，以提高肺癌合并结核病患者的疾病控制率和生活质量，使患者最大程度的临床获益。

该患者从初发病到最后明确诊断用时较长，说明了肺癌合并结核时给诊断带来了困难，患者经历了影像学普通螺旋CT和PET-CT检查，胸水细胞学检查，内科胸腔镜检查，纤维支气管镜检查，痰细胞学检查，结核菌素试验，结核斑点试验，CT引导下穿刺活检，最后才明确诊断为右肺腺癌合并结核Ⅳ期。

在未明确肺癌诊断前患者行抗结核，在明确肺腺癌合并结核后给予抗结核同时给予单药培美曲塞抗肿瘤治疗，期间给予保护肝功能的利福喷汀治疗。两周期治疗后疗效评价为稳定，但由于是肺癌晚期合并结核患者依从性较差，未行后续抗肿瘤治疗，导致病情迅速进展。说明对于肿瘤合并结核的应该要提高警惕性，要认真分析肺癌、结核两种疾病各自的特征，提高早期鉴别诊断，减少漏诊和误诊的发生，争取早期规范治疗，提高患者的生存率，改善预后。

（李薇）

（环球医学编辑：常路）

来源：《肿瘤合并症治疗例析》
作者：杨润祥
页码：31-40
出版：人民卫生出版社