女性患者行左乳腺癌改良根治术后7年，无明显诱因出现右手无力，行头颅CT增强扫描示左顶叶脑转移，对化疗耐受差，化疗后出现乏力，全身关节酸痛，颜面水肿。对本例复发伴全身转移的晚期乳腺癌患者来说，选哪种治疗可延长其生存期、提高生活质量？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，40岁。患者于2002年4月因“左乳肿块”就诊于同济医院，诊断为左乳腺癌，遂行左乳腺癌改良根治术。术后病理检查示：左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结1／8枚转移，免疫组化示ER（±），PR（＋＋），Her‐2（＋＋＋）。术后予以6周期CAF方案化疗，并行25次放疗，后予以口服他莫昔芬5年，期间定期复查未见异常。但患者于2009年7月无明显诱因出现右手无力，行头颅CT增强扫描示左顶叶脑转移，予以15次放疗，DT＝40Gy／15F，并予以DX（多西他赛＋卡培他滨）化疗3周期。患者对化疗耐受差，化疗后出现乏力，全身关节酸痛，颜面水肿。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。既往病史为1996年曾行宫外孕手术；1999年行剖宫产手术。起病以来，患者精神、睡眠可，胃纳可，大小便无异常，体重未见明显减轻。

入院体检：体温36.8℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压111／87mmHg。身高160cm，体重65.5kg，体表面积1.68m2。KPS评分为80分，浅表淋巴结未及肿大，浅表未及淋巴结转移，左胸壁呈术后改变，未及包块。颜面水肿，双下肢不肿。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

患者于入院后第1日查血常规、血生化、尿常规无明显异常；激素全套提示患者处于绝经期。第2日，颅脑CT结果回报示：左侧顶叶片状低密度灶，结合病史考虑为转移瘤。患者入院后第4日行第4周期DX方案化疗，因化疗耐受性差，将化疗剂量减至原剂量的70%给药。化疗期间行抗过敏、止吐等预处理，治疗过程顺利，患者未出现特殊不良反应。

【诊断】

左乳腺癌Ⅳ期（脑转移）。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗方案分析

对既往使用蒽环类化疗药物失败的晚期或转移性乳腺癌患者，首选含紫杉烷类药物的联合化疗。该患者入院后行第4周期DX方案化疗，因化疗耐受性差，将化疗剂量减至原剂量的70%。但患者为伴有脑转移的患者，卡培他滨和多西他赛很难通过血脑屏障发挥疗效，虽然在化疗前进行了15次脑部放疗，对增加血脑屏障通透性有一定作用，但具体能发挥何种程度的作用仍需进一步验证。

2﹒内分泌治疗分析

正常乳腺组织受机体内分泌环境的控制，乳腺癌的生长也与内分泌有关。对于激素依赖性的乳腺癌，采用内分泌治疗不仅可使肿瘤得到控制，而且因其不良反应少，患者生存质量明显改善。

对本例复发伴全身转移的晚期乳腺癌患者来说，治疗主要以延长其生存期、提高生活质量为目的，而非治愈。因此，应优先选择毒性尽可能小的治疗方案，只要情况允许（仅有骨或软组织转移，或无症状的内脏器官转移）毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。但是由于患者伴有明显症状的内脏器官转移，所以必须先选择全身化疗。而患者既往使用他莫昔芬的疗效如何评价，化疗后是否还有使用内分泌治疗的指征，也是需要关注的问题。

许多绝经前及绝经后的激素反应型乳腺癌患者，在疾病进展时序贯接受内分泌治疗有获益。因此，那些接受内分泌治疗后获得肿瘤缩小或疾病长期稳定（临床获益）的乳腺癌患者在疾病进展时应接受附加的内分泌治疗。本例中的患者在术后辅助化疗完成后，序贯他莫昔芬治疗5年，疾病稳定，达到一定的临床获益。因此，尽管目前疾病进展，患者也仍有接受内分泌治疗的机会。需要注意的是，对绝经前或绝经后距以往抗雌激素治疗1年以上的患者，在开始内分泌治疗前都应行手术或药物抑制卵巢功能或去势。而内分泌治疗药物的选择原则包括：尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物；他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂；芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素（醋酸甲地孕酮／甲羟孕酮）或氟维司群；非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑或来曲唑）治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、孕激素或氟维司群；既往未用抗雌激素治疗者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬。

3﹒患者用药教育

①针对卡培他滨化疗的患者用药教育，具体注意事项和方法可参考前文所述。②脑转移患者的风险预防：颅内压增高，主要表现为头痛、呕吐和视乳头水肿，当出现上述症状时需积极联系医护人员行及时治疗，如患者清醒，采用头高位利于颅内静脉回流，昏迷者采取侧卧或侧俯卧位，以利涎液及呕吐物流出，防止误吸；防跌倒，跌倒／坠床会造成软组织挫伤、骨折和脱臼等伤害及加重脑部损伤，给患者增加痛苦和负担，需要从以下方面进行预防：化疗前帮助排便，减少起床次数；若行走时出现头晕、双眼发黑、步态不稳等症状，立即协助其原地坐（蹲）下来或者靠墙，呼叫他人帮助；起床时，尽量平躺一会儿后缓慢坐起，然后缓慢行走，避免突然改变体位，引起直立性低血压，导致跌倒／坠床。

总结分析

乳腺癌的内分泌治疗是综合治疗中的一部分，因其不良反应较化疗药物明显减少，有效者中位缓解期较长，在乳腺癌治疗中具有不可替代的地位。掌握了内分泌治疗的方法和应用原则，对把握乳腺癌整个规范化治疗的过程、判断患者预后均有重要意义。

内分泌治疗的疗效与激素受体（ER、PR）状况有明显联系，如ER、PR为双阴性，则内分泌治疗的有效率仅为5%～10%。但目前也有观点认为内分泌治疗对ER和PR为阴性的肿瘤也可能有效，特别是对原发肿瘤和位于软组织肿瘤和（或）以骨转移为主的肿瘤。这一方面还是得益于内分泌治疗的毒性相对较低，而另一方面也是因为ER和PR为假阴性的情况并不少见。尽管内分泌治疗的毒性相对较低，但是仍然存在相应的不良反应，如雌激素拮抗剂会引起阴道出血、血栓、恶心或肝功能不良，第三代芳香化酶抑制剂可引起骨相关事件，黄体酮类药物可导致水肿、高血压、皮疹等，也需了解并掌握防治方法。

本例患者因伴有症状的内脏转移，在疾病进展后，未继续行内分泌治疗，但并不意味着今后也没有开展内分泌治疗的机会。特别是针对脑转移，有效的化疗药物较少，且患者耐受性差还需减量的情况下，都对患者下一步治疗的选择产生影响。作为复发或转移性乳腺癌，Her‐2为阳性，有使用分子靶向药物的指征，特别是有研究证明拉帕替尼可通过血脑屏障，但是否对脑转移瘤患者有临床疗效，还需观察。药师应密切关注患者病情，积极参与治疗计划的制订。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：8-11
出版：人民卫生出版社