67岁男性，病程前后1个月余。初发症状为咳嗽、咳痰等呼吸道症状，同时伴有发热，呈中高度不规则热。在当地查肺部CT表现为双下肺为主的斑片状影像。经验性选用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗，症状好转，体温逐渐正常。复查CT，肺部病变吸收好转。随后再发现胸膜下新出现类圆形影，经皮肺穿病理报告发生隐球菌，经使用氟康唑注射液治疗1个月后，该病灶缩小，但是对侧肺病变增大，再次活检病理确诊存在低分化鳞状细胞癌。提示肺部肿瘤和隐球菌感染并存。

【病情介绍】

患者陈某，男性，67岁。于1个月余前无明显诱因下出现咳嗽、伴少量黄黏痰，间断发热，每周一次，最高体温39.3℃。2011年3月9日外院查肺部CT考虑为“肺炎”，分别给予“头孢他啶，左氧氟沙星”静脉输液治疗。1周后复查CT病灶好转吸收出院。出院后继续口服抗生素治疗，但是发热仍存，呈间断性发热，体温最高达39℃。遂在2011年4月7日复查CT提示两肺病灶增多，遂再次予以抗生素治疗（哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星），2011年4月19日复查肺部CT提示病灶吸收不明显，遂转入我院。病后无明显盗汗、咯血、胸痛、声嘶及呼吸困难。二便正常，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体：

T 37.6℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 135/70mmHg。皮肤黏膜无发绀、无苍白、无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，无杵状指（趾）。心脏查体未及异常。两下肺少许干啰音。腹部未及异常。神经系统未及异常。

入院后辅助检查结果：血常规：白细胞计数11.1×109/L，中性粒细胞计数7.76×109/L，红细胞计数3.46×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板计数400×109/L，血清铁蛋白307.4ng/ml。

肿瘤标志物：CA199 15U/ml，CA125 76U/ml，CA153 34U/ml，CEA 4.22ng/ml。HIV抗体（-），D-二聚体671ng/ml。

经患者及家属同意后，左下肺病灶在CT引导下经皮穿刺，送病理检查。病理报告（图1）肺部隐球菌感染，有肉芽肿形成。

图1 肺部隐球菌感染，有肉芽肿形成

初步诊断：

肺部隐球菌感染

明确诊断后，予以查头颅CT（图2），报告未见异常。CFS常规及生化未见异常，涂片未找到抗酸杆菌及真菌。

图2 头颅CT未见异常

予氟康唑注射液治疗，首剂800mg，静脉滴注，每天1次，第二天开始改为400mg，每天1次。经氟康唑注射液治疗50天后复查肺部CT，左下肺病灶吸收缩小，但在右背段病灶较前有所增大（如图3，4）。

图3 氟康唑注射液治疗50天后复查肺部CT，左下肺病灶吸收缩小

图4 复查肺部CT（2011年6月14日），发现右背段病灶（白色箭头处）较前CT（2011年4月19日）有所增大

经患者同意后，右肺背段病灶在CT引导下经皮肺穿，病理报告（图5）为低分化鳞状细胞癌。

图5 右肺背段病灶（CT引导下经皮肺穿）为低分化鳞状细胞癌（HE×100）
（右肺）低分化癌，结合免疫表型考虑为低分化鳞状细胞癌，局部伴有神经内分泌分化。免疫组化：CK5/6（-），CK7（-），TTF-1（-），P63（+），CD56灶性弱阳性，Syn（-），CgA（-）。

最终诊断：

1.右肺低分化鳞状细胞癌
2.肺部隐球菌感染

治疗和转归：

明确诊断后，患者放弃进一步诊疗，于第2天自动出院。

【重要提示】

1.患者为老年男性，病程1个月余；
2.常见症状为咳嗽，咳痰，反复发热；
3.肺内多发斑片状、结节状影像，近胸膜下和肺野外带明显；
4.抗感染治疗后症状、体征均有好转，但易反复；复查肺部影像学出现新的病灶，性质和之前的表现有异；
5.氟康唑注射液治疗有效；
6.双侧肺病变先后出现，分别进行活检，病理结果迥异：左侧肺部隐球菌感染、右侧低分化鳞状细胞癌。

【讨论】

肺隐球菌病主要是新生隐球菌及其变种所致的肺部感染性疾病。广泛存在于土壤和鸽粪中，免疫功能抑制（尤其是AIDS）患者容易感染。原发性新型隐球菌起病隐匿，部分患者没有任何症状，往往在体检时胸片发现肺部阴影，易被误诊为肿瘤或者结核等其他疾病。

影像学表现：结节或团块状阴影较为常见，占40%～60%，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一。凡有条件者采用经皮或经支气管肺活检，进行病理组织学检查。肉芽肿或胶冻样病灶可见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的酵母型菌，有确诊意义。

本例患者为老年男性，病程前后1个月余。初发症状为咳嗽、咳痰等呼吸道症状，同时伴有发热，呈中高度不规则热。在当地查肺部CT表现为双下肺为主的斑片状影像。经验性选用头孢他啶联合左氧氟沙星治疗，症状好转，体温逐渐正常。复查CT，肺部病变吸收好转。随后再发现胸膜下新出现类圆形影，经皮肺穿病理报告发生隐球菌，经使用氟康唑注射液治疗1个月后，该病灶缩小，但是对侧肺病变增大，再次活检病理确诊存在低分化鳞状细胞癌。提示肺部肿瘤和隐球菌感染并存。

（广西医科大学第一附属医院　巫艳彬）

【析评】

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。过去认为肺隐球菌感染少见，但近年来发病却有增多趋势，这可能与抗生素的广泛应用、恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行、人群老龄化和糖皮质激素的使用增加密切相关，此外医务人员对于本病的认识和警惕性提高有关也有一定影响。

患者临床症状及影像学总体而言缺乏特异性改变，易误诊为肺癌、肺结核或其他肺部感染性疾病。对于免疫功能正常者，即使有肺隐球菌感染，一般症状较轻，甚至缺乏症状。影像学可以表现为：①孤立结节影或块影；②多发结节影或块影；③单发或多发斑片状影；④斑片影与结节影并存；⑤弥漫粟粒样影像。

其中，单发或多发结节影及块状影是最常见的肺部表现，病变均发生在肺外侧，常靠近胸膜部位。如本例患者影像学所示即是此种类型。美国感染病学会（IDSA）指南中明确提出对肺周边部病灶CT引导下细针肺穿刺对肺隐球菌感染诊断是十分重要的。隐球菌抗原：胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原，是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。但是病理检查和（或）各种标本培养出新生隐球菌则具有确诊价值。

肺隐球菌病一经确诊，就应对患者免疫状态进行评估，确定有无播散的证据。疾病治疗成败的关键，在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性和患者的基础疾病。本例患者无HIV感染，无隐球菌脑膜脑炎，属于轻中度肺部隐球菌感染，可给予氟康唑（400mg/d，口服）治疗，持续6～12个月；或伊曲康唑200～400mg/d，疗程6～12个月；不能口服者应用两性霉素B 0.5～1.0g/（kg•d）（总量1～2g/d）；确定治疗有效后，至少每3个月复查随访一次。

本例患者特殊性在于在治疗隐球菌有效的同时对侧肺部出现块影。最终被证实为肺癌。其实肺癌在隐球菌感染前即存在，由于当时肺癌影像学不及隐球菌病变明显而被忽视，或者被认为同是隐球菌病变而未被重视。该病例中两个有趣的现象值得我们思考：其一，以前多数认为肿瘤放疗或者化疗后可以发生隐球菌的感染，而本例在肿瘤诊断前就发生了隐球菌感染，提示肿瘤本身的存在可能即是发生隐球菌感染的潜在因素。其二，对于某些临床病例，在诊疗过程中出现新情况，新变化时，诊断不能拘于既有诊断或者拘于“一元论”，应积极考虑其他并存疾病的可能。

（广西医科大学第一附属医院　孔晋亮）

【参考文献】

1.中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007，30（11）：821-834.
2.Cahuayme-Zuniga L，Kontoyiannis DP.Is it safe to proceed with stem cell transplant in cancer patients treated for cryptococcal infection？A focus on recentIDSA cryptococcal guidelines. ClinInfectDis，2010，50（12）：1687-1689.

（环球医学编辑：常路）

来源：《肺部疑难疾病——病例析评》
作者：谢灿茂
页码：328-333
出版：人民卫生出版社