34岁女性患者，6个月前无意中发现左乳腺肿物，鸡蛋黄大小，局部皮肤无红肿，轻微疼痛，半年来自觉无明显增大。经查体及影像学检查，发现该患者竟然得了恶性肿瘤。

【病例介绍】

女性患者，34岁。6个月前无意中发现左乳腺肿物，鸡蛋黄大小，局部皮肤无红肿，轻微疼痛，半年来自觉无明显增大。查体双乳对称，未见橘皮征及酒窝征，乳头无凹陷。左乳外上象限距乳头3cm处可触及2cm×2cm肿物，质硬，边界欠清，活动度可，与皮肤及胸肌无粘连，无明显压痛，乳头挤压无溢液，腋下未触及肿大淋巴结（图1～图3）。

图1 双乳轴、斜位像：双侧乳腺多腺体型，乳体内散在分布斑片状腺体及脂肪岛。对比右侧乳腺，左乳外上象限结构扭曲（圆圈所示），乳体内未见肿块及异常钙化征象。腋下未见肿大淋巴结。皮肤未见明显增厚，乳头未见凹陷

图2 乳腺三维超声检查：双乳腺体回声粗糙，左乳腺外上象限可见2.7cm×1.2cm肿物，形态不规整，边界模糊，CDFI可检出较丰富血流信号。诊断为左乳腺肿物，乳腺癌可能性大（BI-RADS：5类）

图3 双乳磁共振平扫及增强扫描：图A、图B分别为横断面T1WI、T2WI，图C、图D为矢状面T2WI，对比双侧乳腺可见左乳外上象限结构稍乱，T2WI为著，可见不均匀稍高信号影；图E、图F为横断面多期动态增强扫描，可见左乳外上象限病变区域明显强化，并呈持续性明显强化，邻近腺体结构扭曲

【诊断】

左乳腺外上象限浸润性导管癌（Ⅱ级）（图4）。

图4 病理图片：镜下见癌组织成巢，核分裂多见，未见脉管内癌栓形成，诊断为浸润性导管癌（Ⅱ级）

一、概述

乳腺癌作为女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升的趋势，尤其是发病趋向年轻化，是导致女性死亡的主要恶性肿瘤之一。而乳腺癌的组织学类型是影响预后的重要因素之一，浸润性导管癌（infiltrating ductal carcinoma，IDC）是乳腺癌中最常见的病理类型，占所有乳腺癌发病率的70%～80%，预后相对较差。

【临床特征】

在女性中，乳腺癌的发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。乳腺癌还受到遗传因素的影响，家族的妇女有第一级直系家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。男性也可发生乳腺癌，发病率极低。乳腺癌常见的临床表现为乳腺无痛性肿块，有逐渐增大趋势，乳腺疼痛，乳头溢液、出血，乳头牵拉内陷，皮肤橘皮样改变及腋窝淋巴结肿大等。

【病理改变】

目前国内将乳腺浸润性导管癌分为单纯癌、髓样癌和硬癌三种类型。单纯癌是指癌实质与间质成分比例相当，几种类型的乳腺癌混合一起，难以区分哪一型为主时也诊断为单纯癌；硬癌是指在大量致密胶原纤维内癌细胞排列成不规则小条索或单个分散，癌细胞小，呈多角形，立方状，核深染；髓样癌是指癌实质多（占2／3以上），间质少，癌细胞排列紧密，多呈片块或大巢状，癌细胞大，圆形、卵圆形、胞质丰富、嗜碱性、核大、核仁清、核分裂象多见。

WHO则按腺管形成程度、细胞核多形性及细胞核分裂计数将浸润性导管癌分为三级，分级标准为：

1.腺管形成

腺管形成＞75%为1分；10～75%为2分；＜10%为3分。

2.核的多型性

与肿瘤周围正常乳腺组织比较，细胞规则，核小或稍大为1分；较正常上皮细胞大，有中度异型性，可见空泡核及核仁为2分；瘤细胞多形性明显，可见巨核及畸形核为3分。

3.核分裂计数

在细胞生长活跃区，计20个高倍视野（400×）核分裂数，然后算出每10个高倍视野分裂数。0～1个／10HPF为1分；2～3个／10 HPF为2分；＞3个10HPF为3分。三项相加，总分3～5分为Ⅰ级，分化好；6～7分为Ⅱ级，中度分化；8～9分为Ⅲ级，分化差。

二、影像学表现

（一）X线钼靶摄影

对乳腺癌有较高的敏感性和特异性，且简单易行，可作为乳腺癌的筛查手段。常见的表现如下：

1.肿块

表现为腺体内高密度结节或肿块，大小不等，边缘毛糙，呈分叶状，可见长短不等毛刺，周围腺体纠集，结构紊乱，也可仅表现为结构紊乱而无明显肿块影；

2.钙化

乳腺癌一个主要的X线征象，钙化形态及分布多种多样，但乳腺癌的钙化多为不定型、分支状或杆状、浓淡不一的微细钙化，多按乳腺导管分布区域呈集簇状或区段性钙化，可发生在肿块内，也可仅见微细钙化而无明显肿块影；

3.皮肤及乳头改变

病变累及皮肤，可见局部皮肤增厚、凹陷或破溃，皮下脂肪模糊，可见粗糙网状交叉的索条影，悬韧带增粗；肿瘤沿乳导管浸润累及乳头时，可见乳头回缩；

4.淋巴结增大

腋窝淋巴结是乳腺淋巴主要引流途径之一，故乳腺癌转移可累及腋窝淋巴结，表现为淋巴结增大，密度增高，淋巴结“门”结构消失。

（二）超声

1.肿块

乳腺癌肿块表现为低回声结节，内部回声大多不均匀，边界多不清晰，少部分体积较小的病灶，可见清晰边界，随病灶逐渐增大，肿瘤组织形态不规则，可见分叶状、蟹足状、海星样或毛刺状等征象，是肿瘤向周围组织侵犯的证据；

2.钙化

病变内部微细钙化或腺体内微小钙化灶被普遍认为是乳腺恶性肿瘤的重要特征，约有30%～50%的乳腺癌可见微小钙化，超声可检出这些恶性钙化，多呈区段性或集簇样分布；

3.血流改变

高灵敏度的多普勒超声可显示肿瘤内的血流分布情况，而肿瘤血管的形态学被认为是恶性肿瘤的最特异性改变，超声下可见肿瘤内丰富、高速血流信号，但当病变体积较大时，由于瘤内血管癌栓形成，血流信号稀少，病变较小时，也可血流信号稀少。

（三）CT

有较高的空间及密度分辨率，故对乳腺内病变，尤其对致密型乳腺内占位病变的显示有较高的优势，可发现腺体内大小不等软组织密度结节或肿块影，边缘分叶状，也可见腺体或病变内的微细钙化、细小毛刺、皮肤增厚、乳头内陷等征象，还可显示肿瘤对胸壁软组织侵犯及腋下淋巴结转移的情况；多期动态增强扫描，乳腺癌结节可见明显强化，多数呈“快进快出”的强化曲线类型。

（四）MRI

乳腺癌在T1WI上层低信号，T2WI上呈高信号，边缘模糊不清，可见毛刺或呈放射状改变，亦可肿块不明显而仅表现为病变局部信号异常或结构扭曲，对病变内部微细钙化显示欠佳。多期动态增强扫描及数字剪影技术的使用，使乳腺癌得以清楚显示，亦表现为“快进快出”的强化曲线类型。

三、鉴别诊断

1.乳腺纤维腺瘤

多见于年轻女性，40岁以下女性多见，多为单发，也可多发，边缘光滑、锐利，界限清楚，活动度良好，直径多为1～3cm，密度多较淡，较大者病变周围可见“环形晕”，病变内可见多发粗大钙化；CT及MRI示病变呈软组织密度／信号，密度／信号均匀，增强后表现为缓慢渐进性强化或由中心向外围扩散的离心样强化。

2.乳腺纤维囊性增生症

乳腺常见的良性病变中居于第二位，30～40岁女性多见，多为双乳同时发生，主要临床表现为周期性乳房疼痛，腺体增厚及肿块形成，部分病人症状及体征与月经关系密切，并与雌激素使用情况有相关性。X线上表现为腺体组织内弥漫性片状或结节状密度增高影，边缘模糊／清楚，CT／MRI示增生腺体与正常腺体密度／信号一致，囊性增生时腺体内可见多发囊性结构，表现为大小不等、类圆形、低密度／长T1、长T2信号影，增强后可见缓慢渐进性强化。

3.乳腺术后改变

乳腺手术可引起腺体结构紊乱，表现为乳腺结构扭曲，小梁走行僵直，部分纠集，易与乳腺癌混淆。结合手术病史及相关查体（如体表可见手术瘢痕）不难作出鉴别。

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇 卢再鸣
页码：213-217
出版：人民卫生出版社