47岁女性，因“右侧胸腔积液”入院，多次抽胸腔积液均发现腺癌细胞，右锁骨上淋巴结穿刺提示淋巴结转移性腺癌，考虑为右胸膜型肺癌，确诊为右肺腺癌。接受索拉非尼治疗时，常见的不良反应有哪些？如何进行药学监护？

基本情况

【病史摘要】

患者，女，47岁。身高160cm，体重48kg，体表面积1.47m2，脉搏90次／分，血压121／74mmHg，呼吸20次／分。否认食物药物过敏史，无吸烟、饮酒等特殊不良嗜好。患者1个月余前因“右侧胸腔积液”入院，多次抽胸腔积液均发现腺癌细胞，右锁骨上淋巴结穿刺提示淋巴结转移性腺癌，考虑为右胸膜型肺癌，确诊为右肺腺癌。

患者一般情况差。查体：KPS评分70分。右锁骨上淋巴结1.5cm×1cm大小肿块，左肺呼吸音清，未闻及明显湿啰音，右下肺呼吸音消失，叩诊呈实音。白细胞计数4.74×109／L，中性粒细胞计数2.78×109／L，血红蛋白140g／L，血小板计数394×109／L，肝、肾、尿常规均正常。

患者入院第1日胸腔积液压迫症状明显，先行胸穿胸腔积液引流，缓解压迫症状，拟行GP＋索拉非尼方案化疗。第2日胸部压迫症状缓解，因化疗方案需要，行2000ml液体水化，同时给予利尿处理。第3日患者诉胸壁疼痛，评分4分，给予氨酚羟考酮镇痛。第9日患者疼痛控制较好，继续吉西他滨化疗，化疗过程顺利，无特殊不适。

【诊断】

①右肺腺癌CT4N3M1（骨、双腋窝）；②右侧胸腔积液。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物监护

药师应嘱护士吉西他滨加入0.9%氯化钠100ml中滴注30分钟，配液时振摇使溶解，配制好的吉西他滨溶液应贮存在室温并在24小时内使用，吉西他滨溶液不得冷藏，以防结晶析出。顺铂静脉滴注时需避光。化疗期间注意观察药物的毒副作用，注意有无呕吐、腹痛、腹泻及消化道出血征象，定期查血常规和肝、肾功能，使用顺铂过程中还需监测血象、听力表现等变化，并避免联用与顺铂肾毒性或耳毒性叠加的药物，出现异常及时给予对症治疗。

2﹒针对索拉非尼的药学监护

使用索拉非尼常见皮肤毒性，可表现为麻痹、感觉异常、手足红斑和肿胀，严重者可出现湿性脱皮，溃疡，手足起疱、疼痛或导致患者不能工作和正常生活的严重手足不适。腹泻也是索拉非尼常见的不良反应，药师应给予重视和密切的监护。此外，使用索拉非尼期间，应每2～3日监测血压，如果出现暂时性血压升高，可不予处理；如果血压持续升高，应及时给予降压处理。

3﹒患者教育

对于化疗可能导致的不良反应，应给予患者耐心的讲解，鼓励患者食用清淡、易消化、高热量、高维生素、低脂肪的食物，少食多餐。嘱患者空腹或伴低脂、中脂饮食服用索拉非尼。如果在服用索拉非尼期间出现皮下出血点，应及时告诉药师或医师。应坚持服用，直至患者不能临床受益或出现不可耐受的毒性反应。

总结分析

根据NCCN指南，NSCLCⅣ期治疗原则以化疗为主，对于复发患者应结合放疗控制症状。目前NSCLC晚期一线治疗方案主要有TP、GP、DG，二线化疗方案主要以含多西他赛、培美曲塞为主的PD和GD方案，吉非替尼、厄洛替尼以及抗血管生成靶向药物四代单抗和重组人血管内皮抑素结合化疗药物均取得阳性结果。值得注意的是：GP方案是晚期NSCLC标准方案，可为二线治疗带来较好效果，且对鳞癌和腺癌均有效。

索拉非尼是一种口服多种激酶抑制剂，具有多靶点作用。Ⅱ、Ⅲ期研究已证实可延长肝癌患者生存期，晚期肾癌患者均从索拉非尼一线及二线治疗中获益。目前已被批准用于治疗不能手术的晚期肾细胞癌。目前索拉非尼＋GP方案的临床试验正在进行，针对分期为ⅢB期（伴恶性胸腔积液或心包积液）或Ⅳ期NSCLC患者。已有多项临床试验探讨了索拉非尼与其他靶向药物或化疗药物联合用药的疗效。一项Ⅰ期剂量递增试验的结果显示，局部进展或复发的非小细胞肺癌患者接受索拉非尼联合吉非替尼治疗的耐受性良好，推荐剂量为索拉非尼每次400mg，每日2次。一项有关紫杉醇或卡铂联合索拉非尼治疗非小细胞肺癌的Ⅰ／Ⅱ期临床试验结果显示，中位无进展生存时间为8.5个月，有29%的患者可达部分缓解，50%的患者为疾病稳定。最常见的不良反应与单独用药的不良反应相似，包括皮疹、手足综合征和消化系统反应等，不良反应可以耐受。

该患者自起病以来，精神、食欲、睡眠差，体力、体重持续下降。对于肺癌患者，体重下降是预后不佳的重要因素。临床药师认为，患者除一方面行化疗及利尿药控制胸腔积液外，由于胸腔积液压迫症状明显，长期间断、大量地行胸腔积液引流，造成大量蛋白质丢失，应积极行营养支持，必要时输注白蛋白及口服孕酮制剂，促进亚氮平衡，改善预后。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：22-25
出版：人民卫生出版社