59岁男性，因“咳嗽”就诊，诊断为“左肺小细胞肺癌局限期”，化疗后持续进展，用药选择难上加难。

【病史摘要】

患者，男，59岁。身高177cm，体重77kg，体表面积1.91m2。2009年6月因“咳嗽”就诊，纤维支气管镜活检示：小细胞肺癌，完善相关辅助检查后诊断为“左肺小细胞肺癌局限期”，2009年7月起行伊立替康化疗3周期，2009年10月行胸部放疗DT45Gy／30F，放疗后出现Ⅲ度放射性食管炎，对症处理后缓解，其后行4周期伊立替康化疗，后出现Ⅲ度放射性肺炎，对症处理后缓解。2010年2月行头部MRI，发现右额叶、左额叶及左侧小脑半球多发异常信号灶，遂行全脑放疗。其后行拓扑替康化疗4周期。因发现肝及肾上腺转移，改行紫杉醇（安泰素）化疗1周期，吉西他滨化疗2周期，洛铂化疗1周期。因效果不佳，2011年2月15日、3月8日、3月30日行依托泊苷化疗3周期，4月20日起行依托泊苷＋洛铂化疗1周期，5月28日PET‐CT示肾上腺病灶增大，改行伊立替康（开普拓）化疗1周期，因患者出现下肢乏力、脑水肿、标志物升高，7月8日改行拓扑替康化疗1周期，8月9日起伊立替康（开普拓）化疗1周期。

患者上次化疗以来睡眠、精神、食欲可，二便正常，体力、体重较前明显下降。神志清楚，KPS评分为60分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。

体温36.5℃，呼吸18次／分，脉搏80次／分，血压98／81mmHg。肿瘤标志物示：细胞角蛋白片段198.88μg／L，神经元特异性烯醇化酶190.4μg／L，癌胚抗原7.93ng／ml。腹部彩超示：肾上腺病灶较前明显增大，考虑病情进展。

患者于入院第3日出现腹泻和咳痰症状，给予药物治疗后第4日一般情况可，准予出院。嘱患者1周后复查血常规。不适随诊。

【诊断】

左肺小细胞肺癌广泛期（肝、肾上腺、脑）。

【药物治疗】
 

药学监护要点

1﹒化疗药物监护

吡柔比星为蒽环类细胞周期非特异性药物，可直接嵌入DNA双链间，使细胞合成终止在G2期。剂量限制性毒性为心脏毒性，比多柔比星轻微；还有骨髓抑制，表现为白细胞减少、血小板减少；其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、口炎、肝功能损害、肾功能损害、脱毛、麻木、排尿痛、发热等。该药主要经肝代谢，肝功能不全者慎用或减量。其代谢物主要通过胆汁从粪便排出。吡柔比星的脱发、心脏毒性、胃肠道反应较多柔比星轻。长春新碱主要作用于M期，仅用于静脉注射，进入人体后肿瘤组织选择性浓集，神经细胞内浓度也较高。剂量限制性毒性为神经毒性，常持续很久，发生率与单剂量和总剂量有关。表现为四肢麻木、腱反射消失、麻痹性肠梗阻、脑神经麻痹。长春新碱主要在肝经CYP3A4酶代谢，通过胆汁排泄，有肝肠循环。本次化疗前30分钟静脉滴注了奥美拉唑，奥美拉唑为CYP3A4抑制剂，可能会抑制长春新碱的代谢，从而增加不良反应的发生率，因此药师需密切关注患者的反应。

2﹒给药注意事项

长春新碱对光敏感，输液时外罩黑袋。多烯磷脂酰胆碱配制时避免用电解质溶液，滴注时避光。

3﹒患者教育

嘱患者减少日晒时间。患者第3日口服头孢地尼胶囊100mg预防肺内感染，嘱患者服用抗生素时，不与药用炭片合用，防止吸附。

总结分析

2007年《中国肺癌临床指南》指出，广泛期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，可选择：EP（依托泊苷＋顺铂）、VIP（依托泊苷＋异环磷酰胺＋顺铂）、IP（伊立替康＋卡铂）、ICE（异环磷酰胺＋卡铂＋依托泊苷）、EP与CAV（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱）交替。2个月内复发者选择异环磷酰胺、紫杉醇类；超过2个月复发者可选拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉烷类、CAV方案、口服依托泊苷等。超过6个月复发者，可用原方案。该患者多次换用化疗方案，而小细胞肺癌持续进展，因此在药物选择上非常困难。患者肾功能不全2年，目前肌酐清除率（Ccr）为41ml／min，因此应避免使用顺铂。环磷酰胺在肝内经微粒体氧化酶活化为醛磷酰胺，醛磷酰胺在肿瘤细胞内分解为酰胺氮芥和丙烯醛。酰胺氮芥为细胞毒药物，丙烯醛可能致出血性膀胱炎，50%～70%在48小时内通过肾排泄。因此CAV方案中只选用吡柔比星和长春新碱。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：28-30
出版：人民卫生出版社