60岁男性，5年前在全麻下行食管中段癌切除、胃食管颈部吻合术。术后1个月余化疗1周期后未再行化疗。每年复查1次，未见局部复发及远处转移。3个月前患者出现声音嘶哑，偶有咳嗽、咳痰，胸部疼痛，如何治疗？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，60岁，身高174cm，体重48kg，体表面积1.62m2。患者诉5年前无明显诱因出现吞咽哽噎感，进行性加重。就诊于当地医院，胃镜下活检会诊意见：诊断为小圆细胞恶性肿瘤，倾向低分化鳞癌。同年在全麻下行食管中段癌切除、胃食管颈部吻合术。术后1个月余按“奥沙利铂200mg d1，氟尿嘧啶0.75g d1～3，亚叶酸钙0.3g d1～3”方案化疗1周期后未再行化疗。每年复查1次，未见局部复发及远处转移。3个月前患者出现声音嘶哑，偶有咳嗽、咳痰，胸部疼痛，行颈椎MRI示：颈7至胸1平面右侧颈部占位性病变；考虑淋巴结肿大。胸部CT：右颈部软组织肿块，考虑肿大淋巴结，右肺下叶背段炎症，未行特殊治疗。近期胸部疼痛加重，为进一步治疗入院。入院时精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

有输血史，无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36℃、脉搏70次／分、呼吸20次／分、血压101／65mmHg。KPS评分为80分，疼痛评分7分，神志清楚，右锁骨上可触及一大小约4cm×5cm淋巴结，质硬，轻压痛，移动度差，与周围组织粘连，表面皮肤无红肿及破溃。胸部可见手术瘢痕，愈合良好。听诊双肺呼吸音无异常，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛。入院时查血常规：白细胞计数7.85×109／L，红细胞计数4.37×1012／L，血红蛋白128g／L，中性粒细胞计数2.7×109／L，血小板计数260×109／L。查血生化：谷丙转氨酶24U／L，谷草转氨酶32U／L，肌酐56μmol／L，尿素氮7.1mmol／L，尿酸245μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原3.54ng／ml，糖类抗原12‐57.43U／ml，糖类抗原19‐976.47U／ml。入院CT示：食管上段可见高密度金属吻合器影，呈术后改变，双侧肺野透亮度增高，纹理稀疏，肺内可见斑片状高密度影，右上纵隔内气管旁可见多发肿大淋巴结。意见：①右上纵隔内气管旁肿大淋巴结考虑转移；②慢性支气管炎、肺气肿并肺部感染。

【诊断】

食管低分化鳞癌Ⅳ期。

【药物治疗】

患者入院第1日，诉胸部疼痛，评分7分，给予硫酸吗啡控释片止痛治疗。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗监护

因为患者的疼痛评分为7分，为重度疼痛，给予强阿片类药物硫酸吗啡控释片，注意观察患者疼痛缓解情况，调整用药剂量。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

奈达铂有较强的骨髓抑制作用，并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期检查血常规，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。奈达铂配制时，不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液，pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。临用前，用0.9%氯化钠溶解后，再稀释至500ml，静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，滴完后需继续点滴输液1000ml以上。使用时应注意不与紫杉醇混合或通过同一条静脉同时给药；并且使用过程中应做避光处理。

紫杉醇脂质体用药期间应关注：①过敏反应：主要表现为面色潮红、皮疹，呼吸困难、低血压及心动过速。为了预防发生过敏反应，治疗前30分钟静脉注射地塞米松5～10mg；肌内注射苯海拉明50mg；静脉注射西咪替丁300mg。如发生严重过敏反应，应停药并进行治疗，曾发生过敏的患者不宜再次使用本品；在用药过程中监测患者的血压和心跳。②周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%。③骨髓抑制：为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。

3﹒用药教育

①首次服用吗啡可能会发生恶心、呕吐现象，一般发生在用药初期，症状大多数在4～7天会缓解。②服用吗啡最常见的不良反应是便秘，发生率90%～100%，且便秘不会因长期用药而产生耐受。药师应交代患者多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；如果3天未排便可适量用番泻叶、麻仁丸等缓泻药。③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。④紫杉醇产生的脱发不良反应的发生率为80%，对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

总结分析

1﹒化疗方案评价

在2010年《食管癌规范化诊治指南》中，对于食管鳞癌推荐使用顺铂＋紫杉醇方案进行化疗。Inaba等认为，单药奈达铂治疗食管癌优于顺铂，不仅消化道反应及肾毒性更低，而且不需要水化利尿。奈达铂为主治疗食管癌的疗效确切，有效率超过35%。奈达铂联合紫杉醇总有效率为58.0%，疾病控制率82.0%，与国外应用紫杉醇、奈达铂及氟尿嘧啶三药联合方案疗效近似，而不良反应发生率却较之降低。因此采用奈达铂代替顺铂联合紫杉醇进行化疗合理可行。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者，为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者，为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者，为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为7分，为重度疼痛，采用硫酸吗啡控释片镇痛合理。注意观察硫酸吗啡控释片的镇痛效果，如经放、化疗治疗，疼痛减轻，按25%～50%幅度逐渐减量到停用。

3﹒化疗药物的器官毒性

（1）紫杉醇的周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%；紫杉醇的骨髓抑制为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。

（2）奈达铂可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下，耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理，不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用，避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：59-62
出版：人民卫生出版社