76岁男性患者，2个月前出现吞咽时梗阻感，无咳嗽，咳痰，无胸闷，无恶心、呕吐，无发热，病情渐进加重，故来医院就诊。胃镜检查提示……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，76岁，身高173cm，体重42kg，体表面积1.15m2。患者2个月前出现吞咽时梗阻感，无咳嗽，咳痰，无胸闷，无恶心、呕吐，无发热，病情渐进加重，故来医院就诊。胃镜检查提示：食管癌。10月14日CT示：食管胸上段壁增厚，两肺气肿，右下肺陈旧性病变。10月15日病理结果：食管中分化鳞状细胞癌。为进一步治疗入院，患者自发病以来，精神、睡眠及食欲尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.6℃、脉搏82次／分、呼吸20次／分、血压113／67mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－）。入院时查血常规：白细胞计数6.1×109／L，红细胞计数4.13×1012／L，血红蛋白133g／L，中性粒细胞计数2.7×109／L，血小板计数154×109／L。查血生化：谷丙转氨酶21U／L，谷草转氨酶22U／L，肌酐89μmol／L，尿素氮6.3mmol／L，尿酸384μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原4.03ng／ml，糖类抗原12‐55.38U／ml，糖类抗原19‐95.50U／ml。

【诊断】

食管中分化鳞状细胞癌。

【药物治疗】

续表

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

奈达铂有较强的骨髓抑制作用，并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期检查血常规和肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。奈达铂配制时，不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液，pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。临用前，用0.9%氯化钠溶解后，再稀释至500ml，静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，滴完后需继续点滴输液1000ml以上。

2﹒用药教育

①奈达铂化疗时，药师交代患者一定要大量饮水。用药期间忌接触和服用凉冷物品。②治疗过程中不宜饮酒，也不宜服用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

目前，对于食管癌患者，无论是鳞癌还是腺癌，无论是术前还是术后，都仍然把PF或PLF（PDD＋5‐FU／CF）作为基础方案，但是顺铂可产生严重的消化道反应和显著的肾毒性，导致患者用药后生活质量较差。近年来，奈达铂为主的晚期食管癌有效率也达50%，和顺铂治疗效果相似且不良反应较少。因此，采用奈达铂替代顺铂联合氟尿嘧啶治疗晚期食管癌的疗效好，且不良反应易于耐受。

2﹒化疗药物的器官毒性

奈达铂可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下、耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理，不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用，避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：68-70
出版：人民卫生出版社