44岁男性，因“反复黑矇、晕厥10＋个月”入院。发作时患者无明显诱因恶心、头晕、面色苍白及大汗淋漓，随后出现黑矇、晕厥，血压难以测出，心率最低时25次/分，发作时使用阿托品及多巴胺可缓解症状，10＋个月以上症状共发作5次。既往有高血压病史。经查体、头颈部CT以及鼻咽镜及病理活检，发现该患者患有……

【病历摘要】

患者，男，44岁，因“反复黑矇、晕厥10＋个月”入院。发作时患者无明显诱因恶心、头晕、面色苍白及大汗淋漓，随后出现黑矇、晕厥，血压难以测出，心率最低时25次/分，发作时使用阿托品及多巴胺可缓解症状，10＋个月以上症状共发作5次。既往有高血压病史。查体：生命体征正常，左侧耳后淋巴结肿大，心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿。血常规、凝血功能、甲状腺功能、生化检查均未见明显异常；心脏彩超提示左心房稍大；颈动脉彩超提示颈动脉硬化；动态心电图提示平均心率72次/分，偶伴室性/房性期前收缩；未见发作时心电图。入院10天后行头颈部CT、鼻咽镜及病理活检。头颈部CT提示颈动脉窦受侵及，鼻咽镜及病理活检提示低分化鳞癌。转入肿瘤科行头颈部放化疗，左颈部肿大淋巴结明显缩小乃至减退，随访2个月晕厥未再次发作。

【问题】

1.鼻咽癌合并晕厥常见吗？其发病机制是什么？
2.鼻咽癌合并晕厥需要起搏器治疗吗？

【背景】

晕厥是指各种原因导致的一过性广泛脑灌注不足引起的突然、短暂的意识丧失，继而又完全恢复的一组临床表现。据统计，晕厥的年发生率为1.81%～3.97%，首发年龄为15～30岁，31%的男性和47%的女性在15岁左右时发生晕厥，年龄＞70岁的人群中平均发病率每年＞6%。晕厥的病因较为复杂，2009年ESH晕厥诊断与治疗指南中将晕厥分为神经介导性晕厥、直立性低血压性晕厥及心源性晕厥。近年来，有关恶性肿瘤转移至颈部导致晕厥的报道屡见不鲜。

鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。其多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝。鼻咽癌组织结构复杂，一般按其分化程度分为高分化、低分化和未分化癌三大类。并按其组织学结构分为：鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌等四种，其中以低分化的鳞癌最为多见。

癌组织向上蔓延可破坏颅底骨，并可侵入颅内，使前颅窝视神经管的视神经，中颅窝眶上裂/圆孔/卵圆孔的动眼神经、滑车神经、三叉神经及展神经等脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。鼻咽黏膜淋巴管丰富，且其通透性很高，癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后淋巴结，而后至颈深淋巴结上群。常因同侧颈深淋巴结上群发生转移而在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现质硬的无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧，继而发展为双侧。嗣后，颈侧中、下群淋巴结相继受累，并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫后颅窝颈静脉孔、舌下神经管的舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经等脑神经和中颅窝破裂孔的颈交感神经引起相应症状。有60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医，甚至有的患者颈淋巴结转移已由病理确诊多时，而临床上仍未能查出鼻咽部的原发癌灶。血道转移则多见鼻咽癌晚期，常转移至肝、肺和骨，也可转移至纵隔、硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。

【病因及发病机制】

晕厥主要分为3类：①神经介导性晕厥，包括血管迷走神经性晕厥，如情绪异常引起的晕厥及立位性晕厥；情境性晕厥；颈动脉窦性晕厥及非典型性晕厥。②直立性低血压性晕厥，包括原发自主神经异常性晕厥，如单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病合并自主神经衰竭、路易体痴呆等；继发性自主神经异常性晕厥，如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等；药物致体位性低血压；血容量不足。③心源性晕厥，包括各种心律失常及各种心血管疾病。鼻咽癌所致晕厥病因较为复杂，目前尚不清楚具体机制。多数研究认为属于神经介导性晕厥，包括颈动脉窦性晕厥（颈动脉窦过敏综合征）、舌咽神经受激惹、咽旁间隙/咽后间隙受累所致的晕厥及血管迷走性晕厥。

颈动脉窦性晕厥：当鼻咽癌颈淋巴结转移时出现的头痛、血压下降、四肢湿冷、心率减慢乃至晕厥的一组临床症状，称作颈动脉窦性晕厥，又称颈动脉窦过敏综合征。颈动脉窦的超敏反应可能是主要原因，此外，肿瘤或者其他作用对颈动脉窦的直接机械作用也是重要的原因。颈外和颈内动脉分叉处的一微小隆突即为颈动脉窦，其动脉壁内有特殊的感觉终末板，周围有丰富的神经丛，借此丛（接连于舌咽神经）而与中枢神经系统相连。通过颈内动脉管腔内压力的变化，反射性地调节大脑的血运，这种反射称为颈动脉窦反射。其传入神经为舌咽神经的Herring窦神经，到达延髓孤束核，再从此处到达脑干的司血管舒缩核（延髓网状结构）及心脏抑制（迷走神经背核）的区域；传出神经有两条：一为从网状结构随网状脊髓束下降，至上胸髓交感神经元，司血管舒缩；另一为从迷走神经背核随迷走神经心上、下支至心丛到达心脏，能使心搏减慢、减弱。故当颈动脉窦的活动亢进时，可引起眩晕、昏倒或抽搐的发作。研究发现颈部肿瘤转移引起窦神经受损轴突持续的去极化，可引起邻近部位未受损轴突的兴奋，刺激延髓血管减压区域，增加迷走神经张力（心动过缓）、降低交感神经张力（血管扩张），导致心排出量和静脉回流减少，最终导致晕厥。除淋巴结压迫颈动脉窦外，鼻咽癌患者存在局部动脉硬化、颈动脉炎、颈动脉体瘤、颈动脉窦周围的病变如淋巴结炎或淋巴结肿大，以及瘢痕的压迫也可能导致刺激颈动脉窦，导致颈动脉窦性晕厥。国内外的一些研究发现了放疗对颈动脉窦的影响：鼻咽癌由于解剖特殊性，临床晚期患者颈动脉三角区淋巴结转移几乎无一幸免，肿大淋巴结位于颈动脉窦表面，放疗时颈动脉窦必然在照射野内，因此，相当多的鼻咽癌患者发生晕厥处于放疗后。照射使颈动脉窦周围组织纤维化，导致颈部皮肤痉挛，加速颈动脉硬化，增高颈动脉窦周围紧张度，继而造成延迟性颈动脉窦损伤，或活动时对颈动脉窦形成压迫，发生晕厥。研究也发现扭头、剃胡须、大口吞咽、颈部受压及衣领过紧时患者发生晕厥的发生率极高。实际上，颈动脉窦的超敏反应过程也与此类似，不同的是，鼻咽癌本身可能并未压迫颈动脉窦，而是由于鼻咽癌在发生发展过程中，某些生物、化学介质参与其中，导致颈动脉窦的高敏反应，这个过程可能与健康成人使用洋地黄制剂增强颈动脉窦敏感性的过程类似。值得指出的是，颈动脉窦过敏综合征分为四种类型，即心脏抑制型、血管抑制型、混合型和原发性脑型，这4种亚型在临床上表现各不相同，在治疗上也有所不同。

舌咽神经受激惹：包括舌咽神经痛引起的晕厥及累及舌咽神经引起反射性症状性（无舌下神经痛）晕厥。舌咽神经痛指的是耳部、舌根、扁桃体窝及下颌角下部的刺痛，因此，疼痛定位一般在迷走神经的耳支、咽支及同侧的舌咽神经，常被吞咽、谈话、咳嗽等动作诱发。如前解剖所提，舌咽神经与中枢神经系统的反射关系极为密切。舌咽神经大部分是感觉纤维，来自颈静脉孔处的上神经节和岩神经节细胞，这些细胞的中枢突进入延髓的孤束核。大部分参与痛、温觉的传导，但有一小分支至颈动脉窦和颈动脉体，传导颈动脉窦的特殊感受器冲动，参与调节心跳、血压和呼吸的活动。舌咽神经痛的发病机制可能与神经受压及蛛网膜粘连有关，鼻咽癌发展过程中侵及这些神经乃至颈动脉窦可能是主要原因。疼痛在其中可能有一定的诱导加强作用。

咽旁间隙晕厥综合征：近年来，国外发现头颈部肿瘤累及咽旁间隙也可以导致晕厥，有人称之为咽旁间隙晕厥综合征。后来的一些研究也发现肿瘤累及咽后间隙也可能导致晕厥。机制尚不明确。从生理解剖的观点来看，咽旁/咽后间隙都与迷走神经、舌咽神经及舌下神经接近，所以，肿瘤可能通过单独激惹迷走神经引起颈动脉窦晕厥，或者单独激惹舌咽神经导致舌咽神经痛引起晕厥、累及舌咽神经引起反射性症状（无舌下神经痛）的晕厥，或者二者同时存在。

血管迷走性晕厥：由于外周化学或机械感受器受到刺激，冲动传入髓质的血管调节中枢，引起神经血管反射，导致血压下降、心动过缓、意识丧失的一类相当常见的晕厥。研究认为血管迷走性晕厥可能与压力反射功能失调、血容量减少及神经体液因素如5-羟色胺、β-内啡肽、一氧化氮、内皮素、腺苷、类鸦片及抗利尿激素等相关，一些研究认为上述某些因子在鼻咽癌中表达量增加，另外的研究也认为鼻咽癌可伴随副肿瘤综合征，从而推测副肿瘤综合征可能也是鼻咽癌患者发生晕厥的一个因素，这种神经介导性的晕厥已经在肺癌及其他类型的癌症中得到了证实。但是，遗憾的是，目前相关的研究尚无有力证据证实其与鼻咽癌患者的晕厥相关。

【诊断思路】

鼻咽癌的诊断主要依据于现有的症状、体征及病理活检，鉴于鼻咽癌导致晕厥的病理机制，建议早期完善鼻咽镜检查、头颈部的CT及MRI检查。颈动脉窦按摩对于诊断颈动脉窦过敏有一定作用，若室性停搏≥3秒，收缩压下降≥50mmHg为异常反应，可确立诊断。因此，对于颈部包块、自发性晕厥或意识丧失，发作时检查有心动过缓、停搏或低血压的患者应考虑颈动脉窦过敏综合征，若颈动脉窦按摩能复制上述症状和体征，可确立诊断。但是由于鼻咽癌患者的晕厥发作并没有特异性，发作后可自行恢复，间歇期没有阳性表现，确立诊断时应除外以下其他晕厥：

（一）体位性低血压

卧位起立后3分钟内收缩压下降20mmHg以上，或收缩压低于90mmHg，或舒张压下降10mmHg以上称之为体位性低血压。这类患者多见于一般情况较差者、急慢性自主神经功能不全的患者。卧位和立位血压及心率的测定有助于体位性低血压的诊断。

（二）情境相关性晕厥

指在一定情境下发生的晕厥，常见有咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥及吞咽性晕厥。

（三）心源性晕厥

常与心律失常及器质性心脏病变相关，动态心电图、心脏彩超、心肌MRI、心电生理检查及冠状动脉造影可能提供更多的证据。

【治疗】

对于鼻咽癌伴有晕厥的患者，首先需要明确鼻咽癌与晕厥之间是否存在因果关系。并非所有的晕厥都归因于鼻咽癌，部分患者可能存在原发性心脏疾病或者脑血管疾病，需要同时除外这些可能并存的情况，因为这些情况常常需要及时、有效地处理。

针对确系鼻咽癌所致晕厥的患者，以下相关的措施是可以考虑的。

（一）药物治疗

对于鼻咽癌所致的晕厥，单纯药物治疗难以根治，主要用于非药物治疗之前的症状控制，或配合放化疗及安置人工起搏器准备。对于颈动脉窦性晕厥，不同的类型治疗方法不同：阿托品作为一种副交感神经阻滞剂，可应用于心脏抑制型；多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等作为交感神经兴奋剂，则可用于血管抑制性晕厥；对于原发性脑型，可能镇静剂更有用一些。有报道皮质醇类药物能通过肾脏对钠的重吸收而增加血容量，可影响压力感受器的敏感性，增强去甲肾上腺素的缩血管作用，从而降低交感激活，对血管抑制型有明显效果。茶碱具有腺苷受体阻滞作用及拟交感活性，可降低颈动脉窦的敏感性，对颈动脉窦性晕厥也有一定作用。

（二）起搏器治疗

对于单纯心脏抑制型晕厥，选择起搏器植入治疗无疑是较好的选择。但是对于其他类型的晕厥，起搏器治疗可能并无多大作用。对于鼻咽癌伴晕厥的患者，多数病例报道运用起搏器治疗是不成功的。最近，研究发现晕厥时的低血压原因可能与房室跳动顺序不协调及高心房压激活的心房张力反射有关。房室顺序起搏可以消除单纯心室起搏所引起的起搏器性低血压反应。因此，房室顺序起搏可以考虑用于治疗同时有心率抑制和明显血管舒张反应的患者，但是，相关的高质量证据仍然缺乏。

（三）放化疗

几乎所有的证据都显示鼻咽癌患者经过放疗或者化疗之后，颈部淋巴结或咽旁间隙/咽后间隙肿块缩小或者消失后，鼻咽癌患者的晕厥症状未再次发作，目前研究最长的随访时间是2年。机制可能与肿瘤效应相关，而非对颈动脉窦的作用。值得提出的是，也有学者认为过量放疗使颈动脉窦周围组织纤维化或加速颈动脉硬化而造成延迟性颈动脉窦损伤继而发生颈动脉窦晕厥。

（四）外科治疗

颅内段舌咽神经切断的治疗效果是肯定的，对鼻咽癌颈部转移者可能是合适的。但是，由于术后遗留单侧鼻咽、硬腭、饮水反呛及舌根感觉减退，故一般认为应在其他手段无效或颈部肿瘤过大、无其他合适手术时再选此手术。然而，也有人认为舌咽神经不是颈动脉窦反射的唯一通道，手术效果难以确定。颈部肿瘤切除术在众多头颈部肿瘤患者中已广泛开展，研究证实安全有效，但是，目前针对鼻咽癌晕厥的治疗，仅有少量病案报道。

值得提出的是，鼻咽癌所致晕厥的治疗全部来源于病案报道或者病案系列，循证医学证据等级偏低，尚需大样本前瞻性的对照研究证实。

【病例总结】

与鼻咽癌发病相关的晕厥并不常见，鼻咽癌的晕厥多属于神经介导性晕厥，包括颈动脉窦综合征、舌咽神经受激惹及咽旁间隙/咽后间隙相关的晕厥。早期完善鼻咽镜检查、头颈部的CT及MRI检查对于病因的判断很有必要。药物治疗通常用于控制症状或手术准备，心脏抑制型晕厥是安置起搏器的重要指征，放化疗是目前控制晕厥最有效的治疗手段，而手术治疗通常适用于药物治疗无效、心脏起搏器治疗无效或者放化疗不能完全缓解症状的患者。

（汪汉）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管病学临床实践及进展》
作者：蔡琳
页码：127-131
出版：人民卫生出版社v