71岁男性，7年前在全麻下行食管癌根治术，术后恢复良好，定期复查，未见肿瘤进展。1个月前患者无明显诱因出现右侧胸壁疼痛，呈持续性，影响睡眠，如何治疗？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，71岁，身高176cm，体重41kg，体表面积1.57m2。7年前无明显诱因出现进行性吞咽困难，遂就诊于当地医院，胃镜活检示食管癌，同年在全麻下行食管癌根治术，术后恢复良好，定期复查，未见肿瘤进展，1个月前患者无明显诱因出现右侧胸壁疼痛，呈持续性，影响睡眠。遂来医院复查全身CT，示：①纵隔内气管、食管旁软组织密度影，肝右叶包膜下稍低密度影，多考虑转移，不除外吻合口处复发可能；②食管术后改变；③右肺慢性感染性病变，右侧胸腔积液伴右下肺不张。为进一步治疗入院。患者自起病以来，精神、睡眠较差，食欲尚可，体重无明显下降。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.6℃、脉搏72次／分、呼吸20次／分、血压127／72mmHg。KPS评分为80分，疼痛评分5分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。胸部见一手术瘢痕，伤口愈合良好。入院时查血常规：白细胞计数7.0×109／L，红细胞计数4.17×1012／L，血红蛋白116g／L，中性粒细胞计数5.5×109／L。查血生化：谷丙转氨酶4U／L，谷草转氨酶16U／L，肌酐65μmol／L，尿素氮5.3mmol／L，尿酸331μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原232.10ng／ml，糖类抗原12‐56.45U／ml，糖类抗原19‐9 7﹒59U／ml。

【诊断】

食管癌。

【药物治疗】

患者因胸部疼痛入院，疼痛评分5分，给予曲马多缓释片，入院第10天自诉背痛难忍，给予盐酸布桂嗪注射液肌内注射镇痛，1小时后自诉缓解。入院第11天停止服用曲马多缓释片，给予盐酸羟考酮控释片继续止痛治疗，出院时将止痛药更换为硫酸吗啡控释片继续止痛治疗。患者在住院期间多次出现高热，给予静脉滴注地塞米松退热。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗监护

因为患者的疼痛评分为5分，给予曲马多缓释片镇痛治疗，入院第10天疼痛加重，故改用盐酸羟考酮控释片，对于曾用弱阿片类药物的重症并疼痛患者，初始给予5mg，每12小时1次。注意观察患者疼痛是否缓解，以调整药物剂量。调整剂量时，只调整每次用药的剂量，而不改变用药次数，即每12小时服用1次。每次剂量调整的幅度是在上一次用药剂量的基础上增减25%～50%。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）吉西他滨可能引起骨髓功能抑制，患者每次接受吉西他滨治疗前，药师必须监测患者的血小板、白细胞、粒细胞计数。约2／3患者可以引起轻度转氨酶升高，继续给药不会加重，约50%患者可伴有轻度蛋白尿和尿中红细胞。但很少有临床症状或血清肌酐的变化，肾功能损害的患者应慎用。在使用前应监测患者肝、肾功能。在使用中应注意滴注时间为30～60分钟，延长输液时间和增加给药频率都可能增加毒性。提示护士吉西他滨的静脉滴注时间控制为30～60分钟，不要延长滴注时间。

（2）奈达铂有较强的骨髓抑制作用，并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期检查血常规及肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。奈达铂配制时，不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液，pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。临用前，用0.9%氯化钠溶解后，再稀释至500ml，静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，滴完后需继续点滴输液1000ml以上。使用中应做避光处理。

3﹒使用伊班膦酸钠监护

使用伊班膦酸钠后，少数患者可出现体温升高，静脉滴注后应测体温，用药前应适当给予0.9%氯化钠进行水化治疗，但有心力衰竭危险的患者应避免过度水化；本品经动脉或静脉外途径给药时可引起组织损伤，故应确保经静脉给药，不推荐经动脉给药；用药时应将药物加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500～750ml中缓慢静脉滴注，滴注时间不少于2小时；本品不能与含钙溶液混合静脉输注；用药期间如发生有临床意义的低钙血症，可静脉给予葡萄糖酸钙纠正；使用伊班膦酸钠过程中，应注意监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。对以下患者慎用伊班膦酸钠：①肝、肾功能损伤者；②低镁血症患者；③有甲状旁腺功能减退症病史者有引起低血钙的危险，应慎用。

4﹒用药教育

①奈达铂化疗时，药师交代患者一定要大量饮水。用药期间忌接触和服用凉冷物品。②药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。③硫酸吗啡控释片10mg（1片），每12小时1次。首次服用吗啡可能会发生恶心、呕吐现象，一般发生在用药初期，症状大多数在4～7天会缓解；服用吗啡最常见的不良反应是便秘，发生率为90%～100%，且便秘不会因长期用药而产生耐受。药师应交代患者多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；如果3天未排便，可适量用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂。④发热时，服用新癀片2片。

总结分析

1﹒化疗方案评价

在我国，食管癌居恶性肿瘤发病率和病死率的第2位，仅次于胃癌，2010年《NCCN食管癌指南》（中国版）中，对于手术后又出现复发或转移的晚期患者应用姑息治疗。患者KPS评分80分，可以接受化疗。英国的Millar J等使用吉西他滨联合顺铂，获RR45%，中位生存11个月，奈达铂是第二代铂类化合物，与顺铂有相似的疗效，肾和胃肠道毒性较轻，单药治疗食管癌有效率25%左右，在食管癌联合化疗方案中被采用。吉西他滨联合奈达铂治疗食管癌有一定的疗效，且不良反应少。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者，为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者，为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者，为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。患者入院时疼痛评分为5分，给予曲马多缓释片镇痛治疗，入院后第10天疼痛加重，故改用盐酸羟考酮控释片。患者通过盐酸羟考酮控释片的治疗，疼痛缓解，出院时建议继续使用羟考酮控释片。

3﹒化疗药物的器官毒性

（1）奈达铂可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下，耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理，不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用，避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

（2）吉西他滨使用过程中，肝功能异常十分常见，但是往往是轻度和非进展性的，对于肝、肾功能不全的患者应当慎用。皮疹、轻度蛋白尿和血尿也是十分常见的。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：53-57
出版：人民卫生出版社