010-84476011
环球医学>> 病例解读>> 肿瘤>>正文内容
肿瘤

食管癌术后7年右侧胸壁疼痛 夜不能寐如何应对?

来源:    时间:2021年03月03日    点击数:    5星

71岁男性,7年前在全麻下行食管癌根治术,术后恢复良好,定期复查,未见肿瘤进展。1个月前患者无明显诱因出现右侧胸壁疼痛,呈持续性,影响睡眠,如何治疗?


基本情况

【病史摘要】

患者,男,71岁,身高176cm,体重41kg,体表面积1.57m2。7年前无明显诱因出现进行性吞咽困难,遂就诊于当地医院,胃镜活检示食管癌,同年在全麻下行食管癌根治术,术后恢复良好,定期复查,未见肿瘤进展,1个月前患者无明显诱因出现右侧胸壁疼痛,呈持续性,影响睡眠。遂来医院复查全身CT,示:①纵隔内气管、食管旁软组织密度影,肝右叶包膜下稍低密度影,多考虑转移,不除外吻合口处复发可能;②食管术后改变;③右肺慢性感染性病变,右侧胸腔积液伴右下肺不张。为进一步治疗入院。患者自起病以来,精神、睡眠较差,食欲尚可,体重无明显下降。

无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查:体温36.6℃、脉搏72次/分、呼吸20次/分、血压127/72mmHg。KPS评分为80分,疼痛评分5分,神志清楚,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,无压痛、反跳痛。胸部见一手术瘢痕,伤口愈合良好。入院时查血常规:白细胞计数7.0×109/L,红细胞计数4.17×1012/L,血红蛋白116g/L,中性粒细胞计数5.5×109/L。查血生化:谷丙转氨酶4U/L,谷草转氨酶16U/L,肌酐65μmol/L,尿素氮5.3mmol/L,尿酸331μmol/L。肿瘤标志物:癌胚抗原232.10ng/ml,糖类抗原12‐56.45U/ml,糖类抗原19‐9 7﹒59U/ml。

【诊断】

食管癌。

【药物治疗】

患者因胸部疼痛入院,疼痛评分5分,给予曲马多缓释片,入院第10天自诉背痛难忍,给予盐酸布桂嗪注射液肌内注射镇痛,1小时后自诉缓解。入院第11天停止服用曲马多缓释片,给予盐酸羟考酮控释片继续止痛治疗,出院时将止痛药更换为硫酸吗啡控释片继续止痛治疗。患者在住院期间多次出现高热,给予静脉滴注地塞米松退热。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗监护

因为患者的疼痛评分为5分,给予曲马多缓释片镇痛治疗,入院第10天疼痛加重,故改用盐酸羟考酮控释片,对于曾用弱阿片类药物的重症并疼痛患者,初始给予5mg,每12小时1次。注意观察患者疼痛是否缓解,以调整药物剂量。调整剂量时,只调整每次用药的剂量,而不改变用药次数,即每12小时服用1次。每次剂量调整的幅度是在上一次用药剂量的基础上增减25%~50%。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

(1)吉西他滨可能引起骨髓功能抑制,患者每次接受吉西他滨治疗前,药师必须监测患者的血小板、白细胞、粒细胞计数。约2/3患者可以引起轻度转氨酶升高,继续给药不会加重,约50%患者可伴有轻度蛋白尿和尿中红细胞。但很少有临床症状或血清肌酐的变化,肾功能损害的患者应慎用。在使用前应监测患者肝、肾功能。在使用中应注意滴注时间为30~60分钟,延长输液时间和增加给药频率都可能增加毒性。提示护士吉西他滨的静脉滴注时间控制为30~60分钟,不要延长滴注时间。

(2)奈达铂有较强的骨髓抑制作用,并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期检查血常规及肝、肾功能并密切注意患者的全身情况,若发现异常应停药并适当处置。奈达铂配制时,不可与其他抗肿瘤药混合滴注,也不宜使用氨基酸输液,pH5以下的酸性输液(如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等)。临用前,用0.9%氯化钠溶解后,再稀释至500ml,静脉滴注,滴注时间不应少于1小时,滴完后需继续点滴输液1000ml以上。使用中应做避光处理。

3﹒使用伊班膦酸钠监护

使用伊班膦酸钠后,少数患者可出现体温升高,静脉滴注后应测体温,用药前应适当给予0.9%氯化钠进行水化治疗,但有心力衰竭危险的患者应避免过度水化;本品经动脉或静脉外途径给药时可引起组织损伤,故应确保经静脉给药,不推荐经动脉给药;用药时应将药物加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500~750ml中缓慢静脉滴注,滴注时间不少于2小时;本品不能与含钙溶液混合静脉输注;用药期间如发生有临床意义的低钙血症,可静脉给予葡萄糖酸钙纠正;使用伊班膦酸钠过程中,应注意监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。对以下患者慎用伊班膦酸钠:①肝、肾功能损伤者;②低镁血症患者;③有甲状旁腺功能减退症病史者有引起低血钙的危险,应慎用。

4﹒用药教育

①奈达铂化疗时,药师交代患者一定要大量饮水。用药期间忌接触和服用凉冷物品。②药师应对患者进行健康教育,使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识,如有特殊不适应随诊。③硫酸吗啡控释片10mg(1片),每12小时1次。首次服用吗啡可能会发生恶心、呕吐现象,一般发生在用药初期,症状大多数在4~7天会缓解;服用吗啡最常见的不良反应是便秘,发生率为90%~100%,且便秘不会因长期用药而产生耐受。药师应交代患者多饮水,多食含纤维素的食物,适当活动;如果3天未排便,可适量用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂。④发热时,服用新癀片2片。

总结分析

1﹒化疗方案评价

在我国,食管癌居恶性肿瘤发病率和病死率的第2位,仅次于胃癌,2010年《NCCN食管癌指南》(中国版)中,对于手术后又出现复发或转移的晚期患者应用姑息治疗。患者KPS评分80分,可以接受化疗。英国的Millar J等使用吉西他滨联合顺铂,获RR45%,中位生存11个月,奈达铂是第二代铂类化合物,与顺铂有相似的疗效,肾和胃肠道毒性较轻,单药治疗食管癌有效率25%左右,在食管癌联合化疗方案中被采用。吉西他滨联合奈达铂治疗食管癌有一定的疗效,且不良反应少。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者,应遵循世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法(NRS),对于1~3分者,为轻度疼痛,给予非阿片类镇痛药(如非甾体消炎药)±辅助用药;对于4~6分者,为中度疼痛,给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药;对于7~10分者,为重度疼痛,给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。患者入院时疼痛评分为5分,给予曲马多缓释片镇痛治疗,入院后第10天疼痛加重,故改用盐酸羟考酮控释片。患者通过盐酸羟考酮控释片的治疗,疼痛缓解,出院时建议继续使用羟考酮控释片。

3﹒化疗药物的器官毒性

(1)奈达铂可引起耳神经系统毒性反应,表现为听觉障碍、听力低下,耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态,发现异常应停药并做适当的处理,不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用,避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

(2)吉西他滨使用过程中,肝功能异常十分常见,但是往往是轻度和非进展性的,对于肝、肾功能不全的患者应当慎用。皮疹、轻度蛋白尿和血尿也是十分常见的。


来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者:杜光
页码:53-57
出版:人民卫生出版社
 

评价此内容
 我要打分

现在注册

联系我们

最新会议

    [err:标签'新首页会议列表标签'查询数据库时出现异常。有关错误的完整说明,请到后台日志管理中查看“异常记录”]