49岁女性遭遇胃癌和卵巢癌双重打击，因“胃癌术后33个月余，卵巢转移术后13个月，腹痛、呕吐1个月余”收住医院肿瘤科。入院后患者体质较差，化疗药物选择需深思熟虑。

基本情况

【病史摘要】

患者，女，49岁，主因“胃癌术后33个月余，卵巢转移术后13个月，腹痛、呕吐1个月余”，于2010年12月27日收住医院肿瘤科。

患者因间歇性上腹痛，于2008年3月28日就诊于某市人民医院，查胃镜示“（胃角）低分化腺癌”。2008年4月8日于解放军总医院行胃癌根治术，术后病理示：（胃小弯）溃疡性印戒细胞癌，肿瘤大小2cm×2cm×0.2cm，侵达黏膜下层，未累及上下手术切缘，小弯侧淋巴结（6／7）见癌转移，大弯侧淋巴结（0／6）内未见癌转移。术后恢复好，返回某市人民医院行辅助化疗。本拟予多西他赛化疗，但患者对多西他赛过敏，故予以表柔比星＋氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋顺铂化疗5周期。患者自觉化疗副作用较大，无法耐受，未继续化疗。后患者自服中药及应用免疫制剂治疗，病情稳定。13个月前患者无明显诱因出现下腹疼痛伴阴道流血，再次就诊于胶南市人民医院，查腹部B超及CT示：右侧卵巢占位，考虑卵巢肿瘤。遂于2009年11月15日行子宫＋双附件切除术。术后病理示：①（右侧）卵巢库肯勃瘤（转移性低分化腺癌，9cm×7cm×6cm）；②子宫内膜及宫颈黏膜下有转移癌组织。术后患者恢复好，自觉轻微下腹胀，排尿时明显，偶便秘，未再有腹痛及阴道流血。术后给予1周期XELOX方案化疗（奥沙利铂＋卡培他滨），患者口服卡培他滨后胃肠道反应明显，达Ⅲ度，无法耐受，遂于服药5天后停用。后将方案改为L‐OHP＋5‐FU化疗3周期（具体剂量不详），期间出现Ⅱ度肝功能损害、骨髓抑制及较重的恶心、呕吐，经积极处理恢复正常，2010年3月结束化疗。化疗后患者饮食、睡眠可，二便正常。5个月前劳累后出现间断恶心、呕吐，多为所进食食物、偶有胆汁，可自行缓解，无反酸、烧心、胸痛。于当地医院行脑、颈、胸、腹部CT检查未见明显远处转移灶，化验血常规，肝、肾功能，肿瘤标志物未见异常，为进一步治疗于2010年10月22日来医院就诊，行结肠镜检查未见明显异常，给予铝碳酸镁、莫沙必利、埃索美拉唑后症状减轻，病情好转出院。

患者出院后呕吐短暂缓解，1个月前无明显诱因再次出现呕吐，每日数次，呕吐物为胃内容物及胆汁，口中有苦味，无反酸、烧心及上腹不适，伴有下腹痛，以下腹耻骨上疼痛为主，伴有腰痛，疼痛为钝性，程度较重，影响睡眠，给予口服铝碳酸镁、莫沙必利、埃索美拉唑、山莨菪碱治疗后不适短暂缓解又反复，于当地医院行腰椎检查，见腰椎可疑转移灶，为进一步治疗再次来医院就诊。患者现无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无头痛、头晕，无尿频、尿急、尿痛，无黑便。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠可，二便未见异常，体重无明显减轻。

【诊断】

①胃印戒细胞癌根治术后（pT1N1M0）化疗后；②右侧卵巢及子宫转移术后（Ⅳ期）；③胃肠功能紊乱；④肠粘连。

【药物治疗】

入院后患者体质较差，给予康艾注射液协助抗肿瘤、鸦胆子油乳增强免疫治疗。患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为黄色胆汁及胃内容物，请消化内科主任会诊，认为患者肠粘连诊断明确。给予铝碳酸镁、埃索美拉唑改善胃肠道，奥替溴铵解痉、控制肠道痉挛，甲羟孕酮增强食欲。因患者胃癌进展，骨转移可能性大，目前无化疗禁忌证，建议给予二线化疗，可选择伊立替康（CPT‐11）＋顺铂（DDP）。化疗期间患者出现一过性恶心，给予昂丹司琼止吐。

主要治疗药物：
 

药学监护要点

1﹒警惕延迟性腹泻的发生

化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）是肿瘤患者化疗中常见的并发症，会降低患者的体质和生活质量，严重者导致化疗被迫中断，影响疗效。许多化疗药物都可以引起腹泻，其中以氟尿嘧啶类和伊立替康的腹泻发生率最高，可达80%。在应用CPT‐11及5‐FU治疗结直肠癌的临床试验中，患者腹泻病死率为3.5%。伊立替康是该肿瘤的常用二线药物，但因为伊立替康可引起腹泻，若疏忽可能引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，使用时应当注意。

2﹒正确进行伊立替康（CPT‐11）所致延迟性腹泻的分级

在CPT‐11化疗前，临床药师详细向患者介绍使用伊立替康24小时后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险，使其有充分的思想准备，并积极配合药师与医师的治疗措施，取得了预期的治疗效果。CPT‐11引起的延迟性腹泻是指发生于给药后24小时出现的腹泻。CPT‐11所致延迟性腹泻按照NCI‐CTC毒性标准分为：1级，大便次数增加小于4次／日；2级，大便次数增加4～6次／日，或夜间大便；3级，大便次数增加7～9次或失禁，需静脉营养支持改善脱水状态；4级，大便次数增加大于10次或危及生命的水、电解质紊乱，需静脉营养和重症监护。

3﹒注意该患者肠粘连的药物选择

本患者为胃癌晚期，本身有胃器质性病变，情绪低落、精神紧张而干扰高级神经的正常活动，影响自主神经功能，进而引起胃肠道功能障碍。肠粘连诊断明确，其药物选择成为困扰医师的焦点。药师建议应用奥替溴铵，不适合使用莫沙必利，因莫沙必利是胃肠动力药，可加重肠粘连。奥替溴铵作用机制类似钙离子拮抗剂，能特异性作用于肠道平滑肌，发挥强烈的解痉作用，控制肠道痉挛，减轻肠道粘连，所以选用该药物治疗。告知患者如患有青光眼、前列腺肥大、幽门狭窄、对奥替溴铵过敏者禁用，在治疗剂量不会引起不良反应，也不会引起阿托品作用。

总结分析

患者中年女性，临床诊断为：胃印戒细胞癌根治术后（pT1N1M0）化疗后；右侧卵巢及子宫转移术后（Ⅳ期）；胃肠功能紊乱；肠粘连。胃癌根治术后给予表柔比星＋氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋顺铂化疗5周期。患者自觉化疗副作用较大，无法耐受，未继续化疗。后患者自服中药及应用免疫制剂治疗，病情稳定。子宫＋双附件切除术后给予1周期XELOX方案化疗（奥沙利铂＋卡培他滨），患者口服卡培他滨后胃肠道反应明显，达Ⅲ度，无法耐受，遂于服药5天后停用。后将方案改为L‐OHP＋5‐FU化疗3周期（具体剂量不详），期间出现Ⅱ度肝功能损害、骨髓抑制及较重的恶心、呕吐，经积极处理恢复正常，2010年3月结束化疗。氟尿嘧啶（5‐FU）和顺铂（DDP）是晚期胃癌化疗的关键药物，FP（5‐FU／DDP）是胃癌基本化疗方案。据NCCN指南显示，伊立替康为主的联合方案二线治疗胃癌有效，不良反应可耐受且可控制；目前大规模临床研究显示伊立替康无论是单药还是联合其他化疗药物治疗晚期转移性胃癌都有积极的治疗效果。故本次化疗二线选择伊立替康（CPT‐11）＋顺铂（DDP）。

伊立替康是半合成喜树碱的衍生物，是能特异性抑制DNA拓扑异构酶Ⅰ的抗肿瘤药。伊立替康最常见的不良反应是迟发性腹泻的发生，患者必须了解，在使用伊立替康24小时后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险，一旦发生应马上通知医师并立即开始适当的治疗。一旦出现第一次稀便，患者需开始饮用大量含电解质的饮料并马上开始抗腹泻治疗。出院的患者应携带一定数量的药物，以便腹泻发生时及时治疗。另外，当腹泻发生时，患者应及时就诊，目前推荐的抗腹泻治疗措施为：首次稀便出现后服用4mg洛哌丁胺，以后每2小时服2mg，末次稀便后继续服12小时。中途不得更改剂量。洛哌丁胺有导致麻痹性肠梗阻的危险，故患者以此剂量用药不得连续用药超过48小时。洛哌丁胺不应用于预防给药，甚至前一治疗周期出现过延迟性腹泻的患者也不应使用。该患者应用伊立替康后未发生腹泻。

患者，胃印戒细胞癌根治术后（pT1N1M0）化疗后；右侧卵巢及子宫转移术后（Ⅳ期）；胃肠功能紊乱；肠粘连。据NCCN指南及大规模临床研究及患者既往用药情况，本次化疗选择伊立替康和顺铂，临床药师针对伊立替康的主要副作用腹泻方面给予患者合理性用药教育和用药监护，同时为避免顺铂的胃肠道反应和肾毒性等副作用，临床药师给予医师和患者合理性预防措施和建议，并且在肠粘连的药物选择和用药注意事项方面起了积极作用，由于临床药师的参与，使本次化疗顺利进行。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：80-83
出版：人民卫生出版社