46岁男性患者，11个月前无明显诱因出现吞咽疼痛，8个月前于医院行电子喉镜诊断为喉部新生物，活检病理为（声带右前）息肉，后感吞咽疼痛加重，于5个月前再次入院行胃镜检查，见食管入口一新生物，表面糜烂，触之易出血，活检病理示（食管）低分化鳞状细胞癌。化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，如何应对？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，46岁，身高162cm，体重57kg，体表面积1.59m2。患者于11个月前无明显诱因出现吞咽疼痛，8个月前于医院行电子喉镜诊断为喉部新生物，活检病理为（声带右前）息肉，后感吞咽疼痛加重，于5个月前再次入院行胃镜检查，见食管入口一新生物，表面糜烂，触之易出血，活检病理示（食管）低分化鳞状细胞癌。开始行“紫杉醇脂质体（力朴素）270mg＋奈达铂40mg d1～3”方案化疗一周期。化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制。4个月前开始行放疗：食管病灶60Gy／2Gy／30F，双侧锁骨上淋巴结预防性照射40Gy／2Gy／20F，放疗后吞咽疼痛及梗阻感消失；3个月前按“紫杉醇脂质体（力朴素）240mg＋奈达铂50mg d1～2”方案化疗2周期，现为进行下一周期化疗入院。无特殊不良嗜好，11年前曾因小肠下垂行腹部手术；6年前曾患有甲型肝炎和血吸虫病，已治愈。无家族史及药物过敏史。患者入院时精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

体格检查：体温36.3℃、脉搏95次／分、呼吸20次／分、血压116／82mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺无明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛。入院时查血常规：白细胞计数1.7×109／L，红细胞计数3.02×1012／L，血红蛋白100g／L，血小板计数92×109／L，中性粒细胞计数1.0×109／L。查血生化：谷丙转氨酶29U／L，谷草转氨酶26U／L，肌酐64μmol／L，尿素氮5.4mmol／L，尿酸340μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.34ng／ml，糖类抗原12‐510.87U／ml，糖类抗原19‐912.72U／ml。

【诊断】

食管鳞状细胞癌。

【药物治疗】

注：因患者Ⅱ度骨髓抑制严重，遂本次化疗将奈达铂改为顺铂

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）紫杉醇脂质体用药期间：①应关注过敏反应：主要表现为面色潮红、皮疹，呼吸困难、低血压及心动过速。为了预防发生过敏反应，治疗前30分钟静脉注射地塞米松5～10mg；肌内注射苯海拉明50mg；静脉注射西咪替丁300mg。如发生严重过敏反应，应停药并进行治疗，曾发生过敏的患者不宜再次使用本品；在用药过程中监测患者的血压和心跳。②周围神经病变：发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%。③骨髓抑制：为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。

（2）关注顺铂所致的肾毒性。为预防肾毒性，用前12小时静脉滴注等渗葡萄糖液2000ml，顺铂使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000～3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量2000～3000ml，以降低顺铂血药浓度，增加其肾清除率；治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。

2﹒用药教育

①顺铂化疗前一日，药师交代患者一定要大量饮水，超过2L；②药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；③紫杉醇产生的脱发不良反应的发生率为80%，因此对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

总结分析

1﹒化疗方案评价

患者原方案中的奈达铂主要的不良反应为骨髓抑制，患者因骨髓抑制严重，本次化疗使用了骨髓抑制轻的药物顺铂代替奈达铂。食管鳞癌对化疗较为敏感。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用此方案化疗合理可行。方案中的紫杉醇脂质体因改进了紫杉醇的生产工艺，降低了紫杉醇因其助溶剂聚氧乙基蓖麻油在体内降解引起组胺释放，导致严重的变态反应发生的风险，并且预处理简单，方便临床用药。紫杉醇脂质体不良反应发生率低，因而可相应增加化疗周期，提高肿瘤患者的疗效。

2﹒化疗药物的器官毒性

①紫杉醇的周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%；②紫杉醇的骨髓抑制为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%；③累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：57-59
出版：人民卫生出版社