对于妇科大手术患者，静脉血栓栓塞术是后的一种常见且威胁生命的并发症。各大指南均推荐围手术期进行血栓预防，并将之称为“头号患者安全实践”，但因推荐所依据的研究质量比较低，担心出血风险等，只有约一半的患者进行了预防。2021年2月，加拿大和美国学者发表在《Int J Gynecol Cancer》的一项荟萃分析，探究了妇科肿瘤大手术患者术前药物预防对术后静脉血栓栓塞发生率的影响。

妇科大手术后常见静脉血栓栓塞 但只有约一半的患者有预防

深静脉血栓形成和肺栓塞（统称为静脉血栓栓塞）仍然是妇科大手术后的一个常见并发症。如果无预防措施，妇科手术后深静脉血栓形成发生率约为16%～38%，而肺栓塞发生率接近1%。手术是公认的静脉血栓栓塞的风险因素。其他风险因素包括高龄、恶性肿瘤、肥胖、急性疾病和既往静脉血栓栓塞。不幸的是，在文献中对大手术vs小手术缺乏确切定义。

各个学会的指南为围手术期血栓预防提供了实践建议（美国胸科医师学会、美国妇产科医师学会、ENDORSE研究）。尽管指南繁多，国际研究ENDORSE发现，只有39.5%的内科和58.5%的外科静脉血栓栓塞高风险住院患者接受了适当的预防。另外一项考察了美国全国183个中心的5451例超声确诊深静脉血栓形成患者的注册研究，得出了相似的结果，只有1142（42%）名患者接受了恰当的预防措施。在同一项研究中，32%的诊断为深静脉血栓形成的患者在前3个月接受了手术。据估计，对高危住院患者进行血栓预防，可将静脉血栓栓塞减少30%～65%，大出血并发症发生率较低，且具有成本效果证据充分。

为了鼓励医院的质量改进计划和方案，医疗保健研究和质量机构提供了预防医院获得性静脉血栓栓塞的建议。指南还将血栓预防确定为“头号患者安全实践”。然而，对于药物预防静脉血栓栓塞，仍然有许多问题没有答案。

美国胸科医师学会指南指出，大多数建议都是基于低质量证据，需要在这一领域进行进一步的研究。一个尚未解决的问题是，围手术期药物预防血栓初始给予肝素的最佳时机。据报道，近50%的静脉血栓栓塞发生在术后24小时内，75%发生在术后72小时内。美国妇产科学会实践公告84讨论了围手术期药物预防血栓的最佳时机，但尚未解决。术前进行机械和药物预防的必要性，要与外科医生担忧的术中出血风险增加相权衡。虽然低分子肝素似乎也是有效的，并且在术前12小时给予第一剂肝素可能出血风险较低，但何时开始预防缺乏具体建议。

荟萃分析：妇科肿瘤大手术术前药物预防 围术期静脉血栓栓塞减少40%

发表在《Int J Gynecol Cancer》的本项荟萃分析，评估了术前药物预防术后静脉血栓栓塞的作用几何。

检索PubMed、EMBASE和Cochrane临床试验注册中心，寻找比较开放性和微创妇科大手术（良性和恶性疾病）术前药物血栓预防与无预防、机械预防或仅术后药物血栓预防的随机对照、队列和病例对照研究。

两位作者独立评估了摘要、全文和方法学质量。提取数据，使用随机效应荟萃分析汇总ORs。利用森林图、Q统计和I2统计探讨异质性。依据序贯加压装置的使用、等效vs非等效术后预防、癌症诊断和方法学质量，进行亚组分析。

共发现503项独立研究，其中16项研究（28806例患者）纳入系统评价。12项研究（14273例患者）纳入荟萃分析。

术后静脉血栓栓塞发生率的OR为0.59（95%CI 0.39，0.89），术前药物预防血栓栓塞优于术前无药物预防（Q=13.80，I2=20.30）。在组间术后治疗相当的研究中，静脉血栓栓塞的OR为0.56（95%CI 0.22，1.40）。

与未使用序贯加压装置（OR 1.27，95%CI 0.63，2.56）相比，术前药物预防联合术中和术后使用序贯加压装置（OR 0.43，95%CI 0.30，0.64）时获益最大。当仅关注高质量的研究时，结果不再有显著性（OR 0.73，95%CI 0.36，1.46）。

因此，术前药物预防血栓可使妇科肿瘤大手术围手术期静脉血栓栓塞的发生率降低约40%。良性肿瘤和小手术是也否存在这种益处，目前尚不清楚。需要进行更具效力的研究。

术前药物联合机械预防 潜在致命的血栓栓塞风险减少一半多

本结果在固定和随机效应模型中均保持稳定。尽管考虑到剂量、预防类型和手术的相对可变性，研究之间的异质性在统计学上仍是最小的。对发表偏倚的分析表明，没有明显的发表偏倚来源。次要分析出血并发症倾向于术前药物性血栓预防会增加出血并发症的风险，但没有达到统计学意义（p=0.07）。

该系统评价纳入的研究多数涉及的是妇科恶性肿瘤手术或良恶性混合人群。只有一项研究仅涉及良性肿瘤手术，这将限制该的研究结果在良性肿瘤人群的适用性。

该研究结果表明，术前使用药物预防血栓对妇科恶性肿瘤手术患者是有益的，手术出血并发症风险有小幅度增加趋势。

妇科恶性肿瘤手术血栓栓塞风险相当大，因为恶性肿瘤相关血栓形成、肿瘤引起的静脉压迫以及长期的侵入性手术，都会导致该人群术后血栓栓塞风险达到20%～40%。在手术前加用小剂量药物预防血栓，这种潜在危及生命的并发症的几率降低了41%。2019年更新的增强术后恢复（ERAS）学会指南反映了这一发现，妇科肿瘤围手术期护理，建议术前开始静脉血栓栓塞预防，术后继续。

当与机械预防（术中和术后序贯加压装置）联合使用时，术前药物预防血栓的益处最显著（亚组分析），静脉血栓栓塞的几率降低57%。药物预防血栓在妇科良性手术中的作用尚不明确，尤其是考虑到机械预防的可用性，有必要进行大规模、精心设计的研究，以确定这种做法在这一人群中的益处。需要进一步研究妇科手术中药物预防血栓相关的围手术期出血并发症的风险。

总之，对于妇科肿瘤大手术患者，术前加用小剂量药物预防血栓，联合机械预防（术中和术后序贯加压装置），这种潜在危及生命的并发症的几率降低一多半。但术前药物预防血栓，仍应基于患者血栓栓塞事件风险和预期的手术时的大出血风险个体决策。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Int J Gynecol Cancer. 2021 Feb;31(2):257-264. doi: 10.1136/ijgc-2020-001991.
Efficacy of pre-operative pharmacologic thromboprophylaxis on incidence of venous thromboembolism following major gynecologic and gynecologic oncology surgery: a systematic review and meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33214216/