54岁男子，半年前无明显诱因出现进食后吞咽异物感，并吞咽困难，无呃逆，一直未在意，病程期间吞咽困难进行性加重。4个月后，电子胃镜及病理检查发现……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，54岁，身高172cm，体重48kg，体表面积1.60m2。半年前无明显诱因出现进食后吞咽异物感，并吞咽困难，无呃逆，一直未在意，病程期间吞咽困难进行性加重，于2个月前就诊。电子胃镜及病理检查示：食管中分化鳞状细胞癌，1个月前在全麻下行食管癌根治术，术后病理示：（食管）鳞状细胞癌Ⅱ级，侵及全层。术后按“紫杉醇280mg d1＋奈达铂120mg d1”方案进行化疗1周期。现患者入院行下周期化疗。患者起病以来，精神、饮食、睡眠较好，体重稍减轻。

有结核病史，已治愈。无特殊不良嗜好，无家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃、脉搏92次／分、呼吸21次／分、血压90／63mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。胸部见一手术瘢痕，愈合良好。入院时查血常规：白细胞计数6.5×109／L，红细胞计数3.7×1012／L，血红蛋白72g／L，中性粒细胞计数4.1×109／L。查血生化：谷丙转氨酶16U／L，谷草转氨酶17U／L，肌酐58μmol／L，尿素氮4.3mmol／L，尿酸251μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.54ng／ml，糖类抗原12‐511.62U／ml，细胞角蛋白19片段2.7ng／ml。

【诊断】

食管癌（pT3N1M0，Ⅲ期）。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的毒性监护

（1）在紫杉醇治疗前确定患者已进行过预处理，包括：患者在治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，化疗前30～60分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg，静脉注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg，预防过敏反应的发生。在注射紫杉醇期间观察患者是否有过敏反应，特别在用药后最初的10分钟密切观察是否出现支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹等症状。同时每15分钟测量一次血压，观察是否有低血压。输注过程随时注意有无紫杉醇药物的外渗，出现外渗时及时告知护士处理。提示护士滴注紫杉醇时应采用非聚氯乙烯的输液瓶和输液器。

（2）在治疗过程中询问患者有无出现轻度麻木和感觉异常现象，及时告知医师调整药物剂量。询问患者是否有听觉障碍、听力低下、耳鸣的现象，如果出现应立即告知医师处理。

（3）在配制奈达铂时提示护士不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液，pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。临用前，用0.9%氯化钠溶解后，再稀释至500ml，静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，使用中应做避光处理。滴完后需继续点滴输液1000ml以上。

（4）定期检查血常规，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。

（5）注射人促红素期间每天测量血压，观察血压变化，及时反馈给医师，以便调整用药剂量；监测血细胞比容值，血细胞比容值过高，要防止血栓形成。

2﹒用药教育

①奈达铂化疗时，药师交代患者一定要大量饮水，用药期间忌接触和服用凉冷物品；②少数患者注射人促红素后可出现头痛、低热、乏力、肌痛、关节痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等症状，此时不必惊慌，及时告知医师，经对症处理后可以好转；③出院后每周做1～2次血常规，如果白细胞计数低于4.0×109／L时，给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg、每日2次，当血常规示白细胞计数高于10.0×109／L时可停止注射；④注射人粒细胞集落刺激因子会有骨痛及关节肌肉酸痛症状出现，一般为轻至中度，不需要处理，不必紧张。

总结分析

1﹒化疗方案评价

紫杉醇在20世纪90年代初开始用于治疗晚期食管癌，是一种植物碱类抗癌药物，主要作用于细胞周期的M期，通过促进微管蛋白聚合，抑制其解聚，从而影响细胞有丝分裂，发挥抗肿瘤作用。目前认为紫杉醇是治疗食管癌最有效的药物之一，单药治疗食管癌的有效率为17%～31%，与铂类药物联合应用可以明显提高疗效。奈达铂联合紫杉醇总有效率为58.0%，疾病控制率82.0%，与国外应用紫杉醇、奈达铂及氟尿嘧啶三药联合方案疗效近似，而不良反应发生率却较之降低。因此采用此方案化疗合理可行。

2﹒化疗药物的器官毒性

（1）奈达铂可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下、耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理，不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用，避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

（2）紫杉醇骨髓抑制的不良反应主要为剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后8～10日。严重中性粒细胞减少发生率为47%，严重的血小板降低发生率为5%，贫血较常见。

3﹒人粒细胞集落刺激因子应在化疗后24～48小时以后使用，建议患者在入院第5天再使用粒细胞集落刺激因子。

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：50-53
出版：人民卫生出版社