78岁男性，50年前曾因胃溃疡行胃大部切除术。4年前上腹部不适，进食后胀痛不适，无反酸、恶心、呕吐，无黑便，加重伴消瘦2年。3年前行膀胱癌切除术。入院后进行血常规，肝、肾功能，肿瘤标志物等相关检查，结果示患者目前有贫血症状，肝、肾功能无异常，肿瘤标志物CEA高于正常，提示……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，78岁，主因“上腹部胀痛不适4年，加重伴消瘦2年”，于2011年5月30日收住医院肿瘤科。

患者50年前曾因胃溃疡行胃大部切除术。4年前上腹部不适，进食后胀痛不适，无反酸、恶心、呕吐，无黑便。患者遂就诊我院医院。做胃镜示：贲门下偏后壁可见一深溃疡样变，约4.0cm×4.5cm，上覆白苔，周围隆起，并见新鲜出血，局部组织偏硬，病理活检示（吻合口）低分化腺癌。患者及家属不同意手术及化疗，只行中药治疗。2年前患者上述症状加重，伴有消瘦、乏力，无恶心，无黑便。胃肠造影示：胃大部吻合术后，残胃占位所见，同前片对照侵及范围明显扩大，已侵及胃小弯和食管下端。家属同意化疗，遂收入病房，行XELOX方案化疗，共行9周期，住院9次。患者胀痛及上腹梗阻感明显减轻。末次出院时间为2011年4月24日。

患者出院后在家自服中药支持治疗，及口服卡培他滨治疗，近期又感进食后有梗阻感，伴有上腹痛加重。为进一步诊治再次收住院。患者自发病以来，饮食睡眠情况欠佳，大小便无异常，体重减轻约2kg。

患者曾于50年前因胃溃疡行胃大部切除术。3年前膀胱癌切除术后。否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无重大外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，预防接种史随当地进行。

【诊断】

①残胃低分化腺癌化疗后；②膀胱癌术后；③胃大部切除术后。

【药物治疗】

患者老年男性，主因“上腹部胀痛不适4年，加重伴消瘦2年”。为进一步诊治收住院。入院后进行血常规，肝、肾功能，肿瘤标志物等相关检查，结果示患者目前有贫血症状，肝、肾功能无异常，肿瘤标志物CEA高于正常，考虑与肿瘤有关。复查上腹部发现胃底贲门部胃壁明显增厚，最厚约24mm，腹膜后可见小淋巴结影。胃镜病理示：低分化腺癌。综上所述，患者残胃低分化腺癌诊断成立，为胃底贲门处。考虑患者目前的身体情况，给予替吉奥联合奥沙利铂化疗。患者化疗过程依从性良好，未出现明显药物不良反应，出院前自述上腹胀痛感及进食后梗阻感较前缓解。临床药师在此次治疗过程中，对于免疫调节药物和化疗药物的选择都提出了合理的建议，对患者整个治疗过程进行了用药监护和患者教育，增强了患者用药的依从性。

主要治疗药物：

药学监护要点

1﹒根据患者情况进行药物选择和个体化治疗方案设计

患者此次入院诊断为：残胃低分化腺癌化疗后。患者2年前因上腹不适、进食后加重，伴消瘦、乏力，入院行XELOX方案化疗9周期，化疗后胀痛及上腹梗阻感减轻。出院后在家自服中药支持治疗及口服卡培他滨治疗，近期又感进食后有梗阻感，伴有上腹痛加重。为进一步诊治再次收住院。对于晚期及复发性胃癌，化疗仍是主要治疗手段。铂类及5‐FU是胃癌常见的化疗用药，奥沙利铂是继DDP、CBP之后的第三代铂类抗癌药，由于奥沙利铂较顺铂的消化道反应及骨髓抑制轻，无肾毒性，与顺铂和卡铂无交叉耐药性，目前已被陆续用于胃癌的治疗。替吉奥胶囊是以替加氟为主体，加入吉美嘧啶以阻止氟尿嘧啶活化物降解，增强抗癌作用；再加入奥替拉西钾保护胃肠黏膜，减少消化道反应。三者按摩尔比为1∶0.4∶1。在日本，S‐1于1999年被批准用于治疗晚期胃癌。

由于奥沙利铂与氟尿嘧啶有协同作用，替吉奥为氟尿嘧啶的衍生物，两者可能存在协同作用，且两者的毒副作用都比较小，相对适合老年患者。

入院后需对患者进行必要的相关检查，并注意增强免疫力和对症处理，若无化疗禁忌证，可给予替吉奥联合奥沙利铂抗肿瘤治疗。

2﹒正确进行替吉奥药物治疗监护

替吉奥的骨髓抑制不良反应为其剂量限制性毒性，主要为白细胞减少、血红蛋白减少、中性粒细胞减少、血小板减少，因此各周期开始前及给药期间每两周至少进行1次血液学检查。发现异常情况应采取延长停药时间、减量、中止给药等适当措施。用药后偶可引起重症肝炎等严重的肝损害，因此需定期检查肝功能，以便及早发现。必须注意食欲缺乏、乏力等肝损害的前兆症状，若出现黄疸（眼球黄染）应立即停药并给予适当的处置。用药后应注意观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，以便及时处理。患者教育：告知患者该药应在早饭后和晚饭后各服1次。并将上述用药后可能出现的不良反应对患者进行用药教育。

3﹒正确进行奥沙利铂药物治疗监护

奥沙利铂为第三代铂类衍生物，通过产生烷化络合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制。

用药监护：①注意观察有无过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、血管性水肿、低血压以及过敏性休克等，一旦出现及时对症处理。②用药期间注意监测患者神经系统不良反应，以末梢神经炎为主要表现，有时可有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。③注意观察腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应情况，可给予有效的止吐药进行预防和（或）治疗。④定期进行血常规、生化、血糖和电解质检查。当白细胞计数低于2×109／L，血小板计数低于50×109／L时，应推迟下一周期给药。

总结分析

替吉奥是一种氟尿嘧啶衍生物的口服抗癌药，以替加氟为主体，加入吉美嘧啶阻止氟尿嘧啶活化物降解，增强抗癌作用，再加入奥替拉西钾保护胃黏膜，减少消化道反应。其适用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌，与5‐FU相比具有以下优势：①能维持较高的血药浓度并提高抗癌活性；②明显减少药物毒性；③给药方便。奥沙利铂为第三代铂类衍生物，通过产生烷化络合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制。

联合化疗方案的治疗监护计划要点：①化疗后均可引起骨髓抑制，主要为白细胞减少、血红蛋白减少、中性粒细胞减少、血小板减少，因此各周期开始前及给药期间每两周至少进行1次血液学检查。发现异常情况应采取延长停药时间、减量、中止给药等适当措施。并告知患者注意有无自发性出血现象，如鼻出血、血尿、血便等。当白细胞计数低于2×109／L，血小板计数低于50×109／L时，应推迟下一周期给药。②用药后应注意观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，可预先给予有效的止吐药物进行预防和（或）治疗。③化疗前后定期进行生化、血糖和电解质检查。替吉奥用药后偶可引起重症肝炎等严重的肝损害，必须注意观察食欲缺乏、乏力等肝损害的前兆症状，若出现黄疸（眼球黄染）应立即停药并给予适当的处置。④神经毒性为奥沙利铂的剂量限制性毒性，主要表现为感觉迟钝和感觉异常，遇冷加重，偶尔可能发生急性咽喉感觉异常综合征。治疗期间应注意观察患者是否出现上述症状，并告知患者治疗期间注意保暖，不要进食冰冷食物或用冰水漱口。⑤奥沙利铂用药后偶可引起过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、血管性水肿、低血压以及过敏性休克等，应准备必要的急救措施并注意监护。

随访计划与患者教育：①嘱患者出院后继续按时口服替吉奥胶囊至16日，每次60mg，每日2次，于早饭和晚饭后服用。平时多饮水，进食清淡且蛋白质含量高的饮食，勿食脂肪含量高、油腻的饮食，并注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，若有不适应及时与医师或药师联系。按时复查血常规，必要时升白细胞治疗。②注意观察自身有无自发出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、黑便等，若出现请及时与医师联系。③注意排便情况，若有便秘，可与医师联系，以便及时采取措施，防止用力排便导致脑出血等症状。④按时复查，不适随诊。

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：87-90
出版：人民卫生出版社