75岁男性患者，2个月前无明显诱因出现上腹部疼痛伴腹胀、厌食，无恶心、呕吐，无发冷发热，当时未在意，此后逐渐加重，诊断为胃低分化腺癌。于医院行胃癌根治术，第三次化疗后1周，收住医院肿瘤科。根据血常规、生化检查，患者白细胞、中性粒细胞、血小板计数均低于正常，医师建议……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，75岁，主因“胃癌根治术后2个月，第三次化疗后1周”，于2010年10月27日收住医院肿瘤科。

患者2个月前无明显诱因出现上腹部疼痛伴腹胀、厌食，无恶心、呕吐，无发冷发热，当时未在意，此后逐渐加重，遂就诊。胃镜示：胃体、胃底交界处恶性瘤。病理活检示：胃低分化腺癌。于医院行胃癌根治术，术中见：胃体、胃底交界处近大弯侧肿瘤约4cm×5cm侵出浆膜，周围淋巴结可见肿大，肝未见转移，盆腔未见脱离种植转移。术后病理：胃窦溃疡型低分化腺癌（pT3N2M0ⅢB期），癌组织侵达浆膜层，未累及上下手术切缘，另送小弯侧淋巴结6／8个、大弯侧5／9个内见癌组织转移，小弯侧见瘤结节2个。CEA（－）、CA199（＋）、CK7（＋）、CK20（－）、PCNA（＋），术后恢复良好。于2010年10月28日至2010年12月13日行化疗3周期，所用方案为FOLFOX4（奥沙利铂150mg d1，氟尿嘧啶1.5g d1～2，亚叶酸钙300mg d1～2），患者自诉化疗后无相关药物不良反应，化疗过程依从性良好。患者出院后一直在家中口服中药治疗，无不适。

患者自发病以来，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腹痛、腹泻，无里急后重，食欲可，体重无减轻。患者于今日因再次化疗而入院。

既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无重大外伤史，无输血史。无药物过敏史，预防接种史随当地进行。

【诊断】

胃低分化腺癌根治术后（pT3N2M0ⅢB期）

【药物治疗】

患者，老年男性，主因“胃癌根治术后2个月，第三次化疗后1周”收住医院。入院诊断为，胃低分化腺癌根治术后（pT3N2M0ⅢB期）。患者曾于2010年10月29日至2010年12月13日行化疗3周期，所用方案为FOLFOX4（奥沙利铂150mg d1，氟尿嘧啶1.5g d1～2，亚叶酸钙300mg d1～2），患者自诉化疗后无相关药物不良反应，化疗过程依从性良好。12月21日，检查结果回报示红细胞计数3.43×1012／L，血红蛋白105g／L，白细胞计数4.65×109／L，中性粒细胞计数1.65×109／L，血小板计数49×109／L，根据血常规、生化检查，患者白细胞、中性粒细胞、血小板计数均低于正常，医师结合临床经验考虑，为保证患者能够按期完成化疗计划，给予白介素‐11进行治疗。药师建议定期检查血象，一般应隔日检查，在血小板计数升至100×109／L时应及时停药。用药期间，患者出现关节酸痛，但症状较轻，未行特殊处理。连续用药5天后，复查血常规，白细胞计数4.88×109／L，血红蛋白109g／L，血小板计数103×109／L。

主要治疗药物：
 

续表

药学监护要点

1﹒FOLFOX4方案监护计划的要点

该患者使用FOLFOX4方案进行化疗，可出现的常见不良反应有：胃肠道（腹泻、恶心、呕吐以及黏膜炎）、血液系统（中性粒细胞减少、血小板减少）以及神经系统反应（急性、剂量累积性、外周感觉神经病变）。而且这些不良反应在奥沙利铂与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合使用时，比单独使用氟尿嘧啶、亚叶酸钙时更常见、更严重。治疗前后定期进行血常规、神经学的检查，密切关注相应的不良反应，并可帮助确定可否进行下一周期的化疗。

2﹒关注化疗相关性血小板抑制

目前化疗药物对骨髓抑制的分级依然采用世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准。以前对红系抑制的关注较少，但红系抑制不仅使患者一般状况差，而且还可能降低化疗的效果。对粒系抑制来说，中性粒细胞绝对值比白细胞总数在临床上更为重要。应当注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×109／L，二是血小板计数低于50×109／L。它们分别是Ⅲ度粒细胞减少和Ⅲ度血小板减少的临界数值，在这一区域患者容易出现并发症，因此也是需要给予干预的指征。目前临床认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后的7天，至停药10～14天达到最低点，在维持2～3天后可缓慢回升，至第21～28天大致恢复正常，呈U形。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚些，也在14天左右下降到最低值，其下降迅速，并且在谷底停留时间也较短即迅速回升，呈V形。

3﹒白介素‐11的注意事项

白介素‐11可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数，而血小板功能无明显改变。用药期间应定期检查血象（一般隔日1次），在血小板计数升至100×109／L时应及时停药，并注意毛细血管渗漏综合征的监测，如体重、水肿、胸腔积液、腹水等。使用白介素‐11后可能出现的不良反应有：头痛、水痘皮疹等。药师将以上注意事项对患者进行用药教育，若出现上述症状，应及时和医师或药师联系。

总结分析

奥沙利铂为第三代铂类衍生物，通过产生烷化络合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制。氟尿嘧啶为细胞周期特异性药物，主要作用于S期细胞，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。亚叶酸钙在体内转变为甲基四氢叶酸，可增加氟尿嘧啶脱氧核苷酸三联复合物的形成，增强氟尿嘧啶的作用。

药学监护与患者教育：托烷司琼、苯海拉明、甲氧氯普胺和地塞米松的使用，可预防和治疗化疗所引起的呕吐和过敏反应症状。药师提出，患者化疗期间不得进食冰冷食物或用冰水漱口，以免因低温激发外周感觉神经病变，如引发喉痉挛等。密切观察患者用药后有无咽喉发痒、咳嗽、胸闷、气短、全身皮肤潮红等过敏反应，必要时及时采取措施治疗。若患者突然出现腹泻、口炎、溃疡或出血，应立即停药，直至这些症状完全消失。当出现心功能不全或心绞痛、ST段改变等心血管反应时也应立即停药，以防猝死。治疗前及治疗过程中应每周检查血常规，若出现血液毒性，应推迟下周期用药，直至恢复。

另外，药师嘱咐护理人员奥沙利铂必须在氟尿嘧啶前滴注。奥沙利铂输完后需冲洗输液管道。亚叶酸钙需在氟尿嘧啶前使用，避免与氟尿嘧啶混合后给药，以免产生沉淀。

从血常规结果看，患者有贫血症状，且血小板计数均低于正常，为Ⅲ度抑制，考虑是化疗药物引起的骨髓抑制。白介素‐11可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数，而血小板功能无明显改变。人粒细胞集落刺激因子的作用主要包括：刺激骨髓CFU‐G向成熟中性粒细胞分化、增殖；促进骨髓成熟中性粒细胞向外周血释放；激活成熟中性粒细胞的功能，延长其寿命；刺激骨髓造血干细胞向外周血释放。用药期间应定期检查血象（一般隔日1次），在血小板计数升至100×109／L时应及时停药，并注意毛细血管渗漏综合征的监测，如体重、水肿、胸腔积液、腹水等。使用白介素‐11后可能出现的不良反应有：头痛、水肿、发热、心动过速、血管扩张、心悸、恶心、呕吐、关节肌肉疼痛、腹泻、便秘、皮疹等。用药期间，患者出现关节酸痛，但症状较轻，未行特殊处理。连续用药5天后，复查血常规，白细胞计数4.88×109／L，血红蛋白109g／L，血小板计数103×109／L。

患者第3次化疗后已出现了骨髓抑制，虽然经过升血小板治疗，仍要告知患者密切关注自己有无自发出血倾向，如牙龈出血、鼻出血等；并告知患者注意合理饮食，补充营养，若有便秘，应及时与药师或医师联系，以便采取适当措施，防止因用力排便而造成脑出血的发生。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：83-87
出版：人民卫生出版社