高血压、糖尿病或心血管疾病患者因新冠肺炎（COVID-19）而住院和死亡的风险较高。2021年3月，美国、秘鲁、阿根廷等国学者发表在《Lancet Respir Med》的一项前瞻性、随机、开放性试验，探究了COVID-19住院患者继续vs停用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）的结局。

背景：生物学考虑表明，RASI可影响COVID-19的严重程度。本研究旨在评估继续vs停用RASI（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB））是否会影响新冠肺炎住院患者的结局。

方法：REPLACE COVID试验是一项在全球7个国家的20家大型转诊医院进行的前瞻性、随机、开放性试验。参与者的入组标准为，18岁及以上，COVID-19住院，入院前接受RASI治疗。对继续或停用RASI治疗禁忌的个体排除在外。使用带有分组设盲的基于安全网络的随机分组系统的置换块随机方法，将参与者按照1:1的比例随机分配至继续或停用RASI的组中。主要结局为总体排名评分，在该评分中，将患者按照4个层次进行排序，每个层次都融入了死亡时间、机械通气时间、肾脏替代或血管加压素治疗时间、住院期间多器官功能障碍等变量。在意愿治疗人群中进行主要分析。

结果：2020年3月31日~8月20日，152名参与者入组，并随机分配至继续或停用RASI组（继续组75人，停用组77人）。参与者平均62岁（SD，12），女性68人（45%），平均体重指数（BMI）为33kg/m2（SD，8），79人（52%）患有糖尿病。与停用RASI相比，继续使用RASI对总体排名评分无影响（继续组vs停用组的中位排序：73（IQR，40~110）vs 81（38~117）；β系数，8（95% CI，-13~29））。继续组和停用组分别有16/75人（21%）和14/77人（18%）需要重症监护或有创机械通气，分别有11/75人（15%）和10/77人（13%）死亡，分别有29人（39%）和28人（36%）发生至少1例不良事件（组间不良事件的卡方检验P=0.77）。随访期两组的血压、血钾、肌酐无差异。

结论：与国际学会的推荐一致，COVID-19住院患者可安全使用RASI。

（选题审校：徐晓涵 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：RAS是最主要的人体功能调节系统之一，能通过两条途径来动态调节和自我纠正，以保持人体各脏器和系统的正常生理功能。以心血管系统为例，经典的RAS调节途径是肾素作用于血管紧张素原生成血管紧张素I（Ang I），Ang I在ACE的作用下生成血管紧张素II（Ang II），Ang II作用于血管紧张素受体1（AT1）而发挥缩血管、升血压、促凋亡和促增殖等作用。抑制RAS的ACEI或ARB都有确切的降压作用，还有保护心脑血管、改善肾脏功能、减轻左室肥厚、防治心力衰竭和预防心房颤动等临床效果。

冠状病毒感染导致ACE2水平下调，使RAS的正向轴和负向轴的调节失衡，Ang II水平相对或绝对升高，过度刺激AT1，结果是肺部毛细血管通透性增加，随之出现肺水肿、严重肺损伤和急性肺衰竭。现有研究提示ACEI或ARB不会给COVID-19患者带来特殊的损害。虽然本研究中停用组与继续使用组结局指标没有统计学上差异，但具体分值和人数都是继续使用组更差一些，不知在更大样本量情况下是否结果会出现不一致。）

参考资料：
Lancet Respir Med. 2021 Mar;9(3):275-284.
Continuation versus discontinuation of renin-angiotensin system inhibitors in patients admitted to hospital with COVID-19: a prospective, randomised, open-label trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33422263/