扩大厌氧覆盖的抗生素通常用于治疗吸入性肺炎，但目前的指南不推荐使用。那么，对于这类患者，究竟该不该扩大厌氧覆盖率呢？2024年2月，发表在《Chest》的一项研究或带来答案。

抗生素治疗吸入性肺炎 有必要扩大厌氧覆盖率吗？

吸入性肺炎是一种细菌性肺部感染，由口咽和胃内容物大量吸入引起。它占社区获得性肺炎（CAP）的5%～15%，与高死亡率有关。在4263家医院的队列研究中，192,814例吸入性肺炎患者的30天死亡率为29.4%，909,078例其他肺炎患者的30天死亡率为11.6%。在一项针对19项研究的系统评价中，与没有吸入性危险因素的肺炎相比，吸入性肺炎住院死亡率的相对风险为3.62（95% CI, 2.65-4.96）。

抗生素治疗是吸入性肺炎患者治疗的重要组成部分。吸入性肺炎的经验性抗生素覆盖率一直存在争议，并随着时间的推移而改变。历史上，厌氧菌被认为是吸入性肺炎的主要病原体。然而，在最近的前瞻性研究中，仅在0.5%的吸入性肺炎病例和16%的分离细菌中分离出厌氧菌。

因此，2019年美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）关于CAP的指南建议，不应常规增加吸入性肺炎患者的厌氧覆盖率，还应使用头孢曲松或左氧氟沙星等一线抗生素治疗CAP。该建议还考虑到扩大经验性抗生素覆盖范围的潜在有害后果，即增加艰难梭菌结肠炎的风险，并选择抗菌素耐药性。

经验性抗生素治疗与有限或扩大厌氧覆盖对吸入性肺炎的有效性比较的证据很少。最近的一项系统评价发现了三项相关研究（两项观察性研究和一项随机对照试验）。所有三项研究均未显示扩大厌氧覆盖在死亡率或临床治愈率方面有显著差异，但不能排除临床上重要的差异。

需要对吸入性肺炎进行一项大型多中心研究，比较一线CAP抗生素治疗联合有限vs扩大的厌氧覆盖，在疗效和不良反应方面，是否存在重要的临床差异。

最新研究：延长厌氧覆盖非但无益 反而有这一风险

发表在《Chest》的本项多中心回顾性队列研究，旨在比较在因社区获得性吸入性肺炎入院的患者中，在院内死亡率和艰难梭菌结肠炎风险方面，有限厌氧覆盖（LAC）抗生素治疗vs扩大厌氧覆盖（EAC）抗生素治疗是否存在差异？

从2015年1月1日～2022年1月1日，研究人员在加拿大安大略省的18家医院进行了一项多中心回顾性队列研究。如果医生诊断为吸入性肺炎，并在入院后48小时内给患者开了符合指南的一线社区获得性肺炎肠外抗生素治疗，则纳入患者。如果患者接受头孢曲松、头孢噻肟或左氧氟沙星治疗，则将患者分为LAC组。如果患者接受阿莫西林-克拉维酸、莫西沙星或头孢曲松、头孢噻肟或左氧氟沙星中的任何一种与克林霉素或甲硝唑联合治疗，则将患者分为EAC组。

主要结局为全因住院死亡率。次要结局包括入院后发生艰难梭菌结肠炎。倾向评分重叠加权用于平衡基线预后因素。

结果显示，LAC组和EAC组分别包括2683例和1316例患者。在医院，LAC组和EAC组分别有814例（30.3%）和422例（32.1%）患者死亡。在LAC组和EAC组中，艰难梭菌结肠炎的发生率分别为5例或更少（≤0.2%）和11～15例（0.8%～1.1%）。

在倾向评分重叠加权后，EAC减去LAC的住院死亡率调整风险差异为1.6%（95% CI，-1.7%～4.9%），艰难梭菌结肠炎调整风险差异为1.0%（95% CI, 0.3%～1.7%）。

在吸入性肺炎中，扩大厌氧覆盖可能是不必要的，因为它不会带来额外的死亡率益处，只会增加艰难梭菌结肠炎的风险。

研究的意义

在这项回顾性队列研究中，18家医院收治的社区获得性吸入性肺炎患者的住院死亡率在EAC组和LAC组之间没有显著差异（调整后的风险差异为1.6%；95% CI， -1.7%～4.9%）。因此，扩大厌氧覆盖范围似乎不太可能导致临床上重要的死亡率改善。然而，扩大厌氧覆盖范围与艰难梭菌结肠炎的风险显著增加相关（调整后的风险差异为1.0%；95% CI 0.3%～1.7%）。这些发现表明，扩大厌氧抗生素的覆盖范围并没有为吸入性肺炎提供任何额外的好处，反而可能增加了伤害的风险。

本研究结果具有重要意义，为ATS和IDSA 2019 CAP指南关于不常规增加吸入性肺炎厌氧覆盖的建议提供了强有力的真实世界临床证据。社区获得性吸入性肺炎患者可使用头孢曲松或左氧氟沙星治疗，无需添加另一种抗生素进行厌氧覆盖。避免不必要的抗生素使用可以降低抗生素不良反应的风险，特别是艰难梭菌结肠炎。在更大程度上，限制不必要的抗生素使用可以降低抗生素的选择压力，并可能减少抗生素耐药性。在医院，抗菌药物管理方案可以针对减少吸入性肺炎的抗生素治疗来实施有针对性的干预措施。

总之，本研究增加了现有的证据，即在社区获得性吸入性肺炎中，或没必要扩大厌氧覆盖。对于这些患者进行CAP一线抗生素治疗是合理的，比如在不加克林霉素或甲硝唑的情况下，使用头孢曲松。

（选题审校：应颖秋 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Chest. 2024 Feb 20:S0012-3692(24)00260-5.
Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38387648/