55岁男性，主因“胃癌术后7周，为行第2周期化疗入院”。化疗期间未见骨髓抑制及肝、脾功能损害，曾出现过一过性冷过敏，后渐缓解，静脉滴注香菇多糖出现胸闷、憋气等过敏不适，经抗过敏治疗缓解，病情好转出院。面对高致敏性化疗药物，如何降低过敏风险？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，55岁，主因“胃癌术后7周，为行第2周期化疗入院”，于2011年1月14日收住医院肿瘤科。

患者2010年11月16日前，因“进行性体重减轻、消瘦、呃逆3个月余”，于青岛市中心医院行胃镜检查：胃窦癌并不完全梗阻；活检病理示：（胃窦）中低分化腺癌。遂转入普外科，于2010年11月22日行根治性远端胃切除术（毕Ⅱ式吻合）淋巴结清扫至8a组。术后病理：肉眼见大弯长13cm，小弯长10cm，胃窦部距下切缘3.5cm，上切缘9cm处见一溃疡性肿物，切面灰白质硬达浆膜；镜下示：胃窦部小弯侧溃疡型中分化腺癌，癌组织侵达浆膜层，未累及两侧手术切缘及另送（吻合口）组织，大弯侧淋巴结（1／6）及小弯侧淋巴结（1／3）内见癌组织转移，另送（第2组）淋巴结（6个）均呈反应性增生，另送（幽门下肿块）为胰腺内见腺癌浸润。术后诊断：胃癌，BorrmannⅢ型。术后患者恢复良好，未见明显术后并发症，病情好转出院。2010年12月21日第2次入院，12月22日给予术后辅助化疗1周期，具体方案为L‐OHP200mg d1＋S‐130mg bid d1～14，化疗期间未见骨髓抑制及肝、脾功能损害，曾出现过一过性冷过敏，后渐缓解，静脉滴注香菇多糖出现胸闷、憋气等过敏不适，经抗过敏治疗缓解，病情好转出院。

患者出院后未出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无发热、乏力，为进一步化疗来医院就诊。患者现无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无尿频、尿急、尿痛，无黑便，无头痛、头晕，饮食睡眠良好，二便无异常，近1个月体重增加约2kg。

患者高血压病史10余年，血压最高在140／110mmHg，溃疡病史30余年，间断服用法莫替丁。否认冠心病、糖尿病病史。否认有肝炎、结核等传染病及密切接触史。无重大外伤史。无输血史。对“香菇多糖”过敏，预防接种随当地。

【诊断】

①胃癌根治术后（胃窦部小弯侧溃疡型中分化腺癌，pT4N1M0ⅢB期）；②高血压（2级，中危）。

【药物治疗】

患者入院查心电图：①窦性心律；②大致正常心电图。患者为ⅢB期胃癌，局部复发转移及远处转移风险高，有术后辅助放、化疗指征，暂行化疗。可选方案：ECF、TCF、S‐1、FOLFOX4、ECF改良方案，本患者可选TCF方案（氟尿嘧啶＋多西他赛＋奥沙利铂）治疗。

主要治疗药物：
 

药学监护要点

1﹒重视高致敏性化疗药物的过敏风险及预防措施该患者应用TCF方案（氟尿嘧啶＋多西他赛＋奥沙利铂）辅助化疗，多西他赛容易诱发过敏反应，应给予预防措施。①对于初次用药者，先将紫杉醇注射液30mg溶于0.9%氯化钠注射液100ml中缓慢静脉滴注，严密观察患者反应情况；如果患者未出现不良反应，则再将剩余的药物溶于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。②在治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30～60分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg，静脉滴注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。③在开始用药后的10分钟内，密切观察患者的生命体征及不良反应。输注过程中，每20分钟测量血压、脉搏、呼吸次数，发现异常应及时处理。输注结束时，先测量患者血压，观察无异常反应再拔去输液管，以免一旦患者发生休克，静脉穿刺困难而延误抢救。

2﹒多西他赛治疗非常容易发生过敏性休克，针对多西他赛高致敏性的用药监护要点

（1）用药前详细询问过敏史，说明治疗的必要性和发生不良反应的可能性，并告诉患者出现不适（过敏表现）时，应与医护人员及时联系。

（2）稀释的多西他赛溶液应储存在玻璃瓶、聚乙烯或聚丙烯、聚烯烃类塑料袋，滴注时采用聚乙烯衬里的给药设备。

（3）化疗前预防用抗过敏药。

（4）用药前在患者床边备氧气、心电图仪、急救药品（抗休克、升压、呼吸兴奋剂），在床边观察15～20分钟，同时予以心电监护。紫杉醇常在输注药物开始后几分钟内发生，严重症状出现于紫杉醇治疗1小时后。治疗中及时监控病情的变化，注意休克症状的观察，实施心电监护，在输注过程中多观察，及时发现病情变化，是抢救成功的关键。

（5）为减少不良反应，可先将紫杉醇30mg溶于100ml0.9%氯化钠中静脉滴注。如未出现不良反应，则将剩余药物溶于500ml0.9%氯化钠中静脉滴注。输注中，严密观察。在开始10分钟内缓慢给药，若无不适反应，可将滴速加快，一般在3～4小时输完。

（6）严格控制输液速度。在输注开始的30分钟内，滴速10gtt／min；若无不适，可将滴速调至45～80gtt／min，一般在3小时内滴完。用药过程中，注意询问患者有无胸闷、心慌等，及时发现过敏反应。输注结束时，测量血压，观察无异常反应再拔针，拔针后继续观察生命体征24小时。

总结分析

氟尿嘧啶在体内先转变为5‐氟‐2‐脱氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。此外，通过阻止尿嘧啶和乳清酸掺入RNA，起到抑制RNA合成的作用，抗瘤谱较广，主要用于治疗消化道肿瘤。多西他赛为紫杉醇类抗肿瘤药，通过干扰细胞有丝分裂和分裂间期细胞功能所必需的微管网络而起抗肿瘤作用。多西他赛可与游离的微管蛋白结合，促进微管蛋白装配成稳定的微管，同时抑制其解聚，导致丧失了正常功能的微管束的产生和微管的固定，从而抑制细胞的有丝分裂。奥沙利铂为左旋反式二氨环己烷草酸铂，在体液中通过非酶反应取代不稳定的草酸盐配体，转化为具有生物活性的一水合和二水合1，2‐二氨基环己烷铂类衍生物。这些衍生物可以与DNA形成链内和链间交联，抑制DNA的复制和转录，奥沙利铂与氟尿嘧啶和亚叶酸（甲酰四氢叶酸）联合应用：一线用于治疗转移性结直肠癌；辅助治疗原发肿瘤完全切除后的Ⅲ期（Duke’s C期）。

出院后嘱患者每周查血常规，定期复查，按时化疗，不适随访。临床药师在此次治疗过程中对于治疗方案参与、药学监护和患者的用药教育及治疗监测指导都提出了合理化建议。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：94-97
出版：人民卫生出版社