48岁男性，无明显诱因出现左耳听力下降，1个月后左颈部可触及肿大淋巴结，几天后鼻咽CT示：左侧咽隐变浅、隆起；双侧上额窦炎。病因令人猝不及防……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，48岁，身高169cm，体重65kg，体表面积1.71m2。2011年6月无明显诱因出现左耳听力下降；7月26日左颈部可触及肿大淋巴结（2cm×2cm）；8月1日鼻咽CT示：左侧咽隐变浅、隆起；双侧上额窦炎。8月2日喉镜示：鼻咽部新生物，病理活检示：（鼻咽部）非角化性分化型癌。8月10日胸腹部CT示：肝右叶后上段肝血管瘤。8月12日PET‐CT示：鼻咽左侧恶性肿瘤伴双侧颈部多发淋巴结转移；肝右叶前段低密度灶。2011年8月14日、9月5日、9月28日行化疗（多西他赛120mg d1＋奈达铂140mg d1）。为进一步治疗于2011年10月12日入院。

吸烟20余年，1包／天，已戒烟半年。既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.2℃、脉搏75次／分、呼吸20次／分、血压123／82mmHg。入院时查血常规：白细胞计数2.7×109／L，中性粒细胞计数1.3×109／L。神志清楚，KPS评分为90分，浅表淋巴结未触及明显肿大。

患者第4日行“多西他赛120mg d1＋奈达铂140mg d1”化疗，第6日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

鼻咽部非角化性分化型癌Ⅳ期。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

重点监护奈达铂所致的肾毒性，多西他赛所致的皮疹，化疗药物所致的骨髓抑制作用。

2﹒患者教育

告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水、预服地塞米松5天，以减轻体液潴留的发生，同时在化疗期间注意保暖。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①奈达铂所致肾毒性。本品主要由肾脏排泄，应用过程中须确保充分的尿量，以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低奈达铂血药浓度，必要时适当输液及使用利尿药等，以加速肾脏的排泄，减少药物在肾小管的聚积。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常，如有异常应及时告知医师处置。②接受多西他赛治疗前需预服糖皮质激素，以减轻体液潴留的发生。药师应嘱患者按时服用。③多西他赛主要剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。药师应重点关注该患者血常规中性粒细胞量，如低于2×109／L应及时告知医师处置。④多西他赛、奈达铂均有不同程度的骨髓抑制作用，应定期检查血液，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。⑤多西他赛除骨髓抑制反应外，皮肤反应常见，表现为红斑，主要见于手、足，也可为发生在臂部、脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有瘙痒。皮疹通常可能在滴注多西他赛后1周内发生，但可在下次滴注前恢复。药师查房时应询问患者是否有皮疹发生，并嘱其不可抓挠，以免皮肤感染。

（2）患者教育：奈达铂化疗前一日，交代患者一定要大量饮水，超过2L；多西他赛治疗前嘱患者需预服地塞米松5天，以减轻体液潴留的发生；在使用多西他赛期间。应嘱患者注意保暖，如患者有皮疹发生，嘱其不可抓挠，以免皮肤感染。应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

2﹒方案总结

化疗方案评价：铂类与多西他赛联合化疗为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的中、晚期头颈部肿瘤治疗方案之一。奈达铂有较强的骨髓抑制作用，但胃肠道反应较顺铂轻。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用此方案化疗合理可行。

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：136-138
出版：人民卫生出版社