65岁老奶奶，因“左上肢发僵、动作迟缓2年，肢体震颤1年”入院治疗，罪魁祸首是帕金森病吗？

【病例介绍】

患者女性，65岁。因“左上肢发僵、动作迟缓2年，肢体震颤1年”于2016年4月入院。

患者2年前（2014年夏季）开始无明显诱因出现左上肢发僵，左手精细动作笨拙，写字有变形，无明显写字变小，逐渐出现动作迟缓，起床、翻身困难，穿衣缓慢，做家务笨拙，伴颈部不适感，体位改变后偶有头晕，无视物旋转，无肢体震颤，无行走困难，易做恶梦，睡眠中有大喊大叫、拳打脚踢，曾有坠床，未就诊。

1年前开始左手震颤，姿势性及动作性震颤为主，此后逐渐发展至右手震颤，双下肢震颤不明显，身体发僵，于外院就诊，考虑“帕金森病”可能性大，予多巴丝肼片口服治疗，但因胃肠道不良反应未规律服药。患者动作迟缓、肢体震颤及发僵症状逐渐加重，日常生活不能独立完成，并出现声音变小、低沉，偶有流涎、呛咳及吞咽费力，有便秘、尿频、尿急，情绪低落，常哭泣，易担心、害怕，无视幻觉，自觉记忆力无明显下降，否认嗅觉减退，无肢体麻木、冷热不适感，于我院门诊就诊，考虑“帕金森综合征”可能性大，2016年4月于我科住院诊治。

既往史：骨质疏松3年，目前碳酸钙、骨化三醇胶丸口服及鲑鱼降钙素喷鼻治疗，胃溃疡1年，目前症状好转，10余年前有一氧化碳中毒史，无意识障碍，否认脑血管病、脑炎、头颅外伤病史，余病史无特殊。

个人史：否认疫区、疫水接触史，在塑料厂工作，接触塑料制品，否认其余化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认烟酒史。

家族史：否认家族遗传病及类似病史。

第一次入院查体：

神清，语速稍慢，声音略低，高级皮层功能基本正常，面部表情呆板，眉弓试验阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼各方向活动无受限，余脑神经（-），四肢肌力5级，颈肌及四肢肌张力增高，左侧更明显，双侧腱反射对称活跃，双侧病理征未肯定引出，感觉（-），双手轮替动作笨拙，双手可见静止性及姿势性震颤，步距小，无前冲步态，左侧伴随动作减少，后拉试验阳性。

第一次入院辅助检查：

立卧位血压：卧位140/80mmHg，站立3分钟内最低90/50mmHg。
化验检查结果：尿常规：蛋白质微量，白细胞微量1~2/HP，尿潜血阴性2~3/HP；乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒e抗体及核心抗体阳性；血生化：总蛋白63g/L；余未见明显异常。
心电图：正常。
腹部B超：未见异常。
胸片：约L1椎体术后改变。
双下肢动脉B超：右侧股动脉及双侧腘动脉硬化斑块。
双下肢深静脉B超：未见血栓。
头颅MRI平扫：脑白质轻度脱髓鞘改变，老年性脑改变。
动态脑电图：正常范围。
神经心理量表评定：MMSE 27分，HAMD 19分，HAMA 12分（提示焦虑抑郁状态）。
多巴胺转运蛋白检查：双侧壳核多巴胺转运体减低，D2受体检查：双侧壳核多巴胺D2受体未见明确增高。

第一次入院诊疗经过：

考虑患者诊断帕金森综合征，不除外有原发性帕金森病的可能，予小剂量多巴丝肼片试验性治疗，多巴丝肼片62.5mg TidA口服，自觉效果不明显，逐渐递增至250mg TidA，症状改善不明显。针对焦虑抑郁状态，予帕罗西汀20mg每日1次口服。同时于我院康复科进行言语及吞咽功能康复治疗，症状仍缓慢加重，经我科会诊后加用盐酸普拉克索缓释片0.125mg每日3次，逐渐增加至0.5mg每日3次口服。

病情进展：

半年前患者开始出现双下肢震颤，行走困难，有冻结步态，易向后跌倒，伴腰痛、双下肢疼痛、无力，症状无波动，于我科门诊加用金刚烷胺早、中各0.1g，症状无明显改善。

1个月前行走困难较前加重，向后跌倒，行腰椎MRI平扫提示腰椎压缩性骨折，行手术治疗后，症状改善不明显，为进一步诊治于2017年3月9日再次入院。患病以来，精神可，睡眠欠佳，需口服药物辅助睡眠，有便秘、尿频、尿急，体重无明显改变。

第二次入院查体：

神清，构音欠清，计算力下降，面部表情呆板，眉弓试验阳性，双眼各方向活动无受限，余脑神经（-），双手可见静止性及姿势性震颤，四肢肌力Ⅴ-级，颈肌及四肢肌张力增高，左侧更明显，双侧病理征自发阳性，左侧掌颏反射可疑阳性，吸吮反射阴性，左侧偏身痛觉减退，双侧深感觉及皮层复合感觉正常，双手指鼻稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性，起步困难，行走需扶助，步距小，伴随动作减少，转身分次完成，有自发失去平衡倾向（向后跌倒）。

第二次入院辅助检查：

复查头颅MRI平扫（1）：较2016年比较，有可疑“牵牛花征”及“壳核裂隙征”表现，脑白质脱髓鞘及老年性脑改变大致同前。葡萄糖代谢显像：双侧基底节区豆状核代谢活性减低，右侧为著，双侧尾状核头代谢活性未见异常。

图1 头颅MRI平扫

第二次入院诊疗经过：

住院期间发现患者双下肢出现网状青斑，坐立位明显，平卧时减轻，考虑可能与金刚烷胺的副作用有关，停用金刚烷胺，并加用丁苯酞胶囊口服治疗。同时嘱坐位及站立时穿弹力袜，加强护理，防止跌倒。

【病例讨论】

非典型帕金森综合征（atypical Parkinson syndrome）由一组神经退行性疾病组成，主要表现为强直-少动综合征，包括路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）、多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）、进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）以及皮质-基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）［1］。非典型帕金森综合征与原发性帕金森病（idiopathic Parkinson’s disease，IPD）在临床病程、预后及治疗上存在差异［2］，对疾病的早期诊断及鉴别诊断至关重要，但在临床工作中仍存在一定困难。

从病理特点来说，MSA、DLB、IPD主要为α-突触核蛋白病，PSP、CBD主要为tau蛋白病［1，3］。从临床表现来说，DLB主要表现为痴呆、精神症状和帕金森样症状［4］，MSA的临床特点为进展性的自主神经功能障碍，伴有显著的小脑性共济失调或帕金森样症状［5］，PSP通常表现为核上性眼肌麻痹和早期出现的姿势平衡障碍［6］，最经典的类型称为PSPRS（Richardson’s syndrome）型，但也存在其他不典型的临床表型，包括PSP-P型（PSP with predominant Parkinsonism）等［7，8］，而CBS最常见的特征是顶叶皮层功能障碍及锥体外系症状，又称为皮质-基底节综合征（corticobasal syndrome，CBS）［9］。

本例患者为老年女性，慢性进展性病程，临床上具有运动迟缓、静止性震颤及肌强直，符合帕金森综合征的诊断；且患者单侧肢体起病，首先考虑原发性帕金森病的可能，同时不除外非典型帕金森综合征的诊断。在PD的诊断标准中，左旋多巴的疗效非常重要，因此我们首先予多巴丝肼片试验性治疗，但患者对药物的反应效果欠佳。此后患者逐渐出现了步态姿势障碍，平衡障碍非常显著，且容易向后跌倒，而PD主要以向前跌倒多见。参考国际运动障碍学会（MDS）2015年推出的帕金森病临床诊断新标准［10］，以及我国2016年版帕金森病诊断标准［11］，该患者对左旋多巴缺乏显著的治疗应答（绝对排除标准），且存在快速步态障碍、3年内出现反复跌倒、明显的体位性低血压、双侧病理征阳性等多条警示征象，不符合PD的诊断。

因此，我们把关注点放在非典型帕金森综合征的诊断上，且由于本例患者存在明显的体位性低血压及姿势平衡障碍，需要重点鉴别MSA和PSP。根据MDS 2017年对PSP的诊断标准［12］，该患者具有少动表现（A2项的帕金森样表现、强直-少动、突出的中轴性肌张力增高以及左旋多巴抵抗），以及姿势不稳（3年内反复跌倒、后拉试验出现跌倒倾向），可认定为提示的PSP（suggestive of PSP）。而根据我国2016年的PSP诊断标准［13］，该患者符合可能的PSP标准。同时，根据2010年国际上对MSA的诊断标准［14］，以及2017年发表的MSA诊断标准中国专家共识［15］，该患者存在自主神经功能的损害（明显的体位性低血压），且对左旋多巴反应欠佳的帕金森样症状，符合很可能的MSA诊断。

PSP和MSA在临床上有时难以鉴别，还需要结合患者的影像学表现。本例患者完善了一系列神经影像学的检查，包括头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、多巴胺转运蛋白、D2受体检查及葡萄糖代谢显像（FDG-PET）。上述检查对PD与非典型帕金森综合征的诊断及鉴别诊断亦具有一定的辅助意义。

既往研究显示，常规的MRI检查对于鉴别PD与其他非典型帕金森综合征有一定意义。MSA在影像学上可见“十字征”（脑桥T2高信号）、壳核裂隙征（壳核背外侧边缘T2高信号），以及脑桥、小脑和小脑中脚萎缩的表现，PSP主要的特征包括“蜂鸟征”（中脑明显萎缩）、“牵牛花征”（中脑被盖部萎缩），以及中脑被盖部和小脑上脚萎缩，而CBS则主要表现为非对称性的顶叶和（前）额叶皮层萎缩［3，16］。而本例患者在头颅MRI平扫上有可疑“牵牛花征”及“壳核裂隙征”的表现，但并不典型，难以仅依靠影像学对其作出准确诊断。

在分子影像学的检查中，虽然DAT-SPECT检查能够显示早期的神经退行性改变，能够鉴别神经退行性疾病引起的帕金森综合征及其他原因导致的帕金森综合征（如血管性帕金森综合征、基底节或丘脑肿瘤、正常颅压脑积水、锰中毒、代谢性疾病等），但其不能鉴别PD与其他非典型帕金森综合征。即使将DAT-SPECT与D2受体检查结合起来，依然难以鉴别PSP和MSA。最近Brajkovic等［17］的一项研究显示，FDG-PET能够帮助鉴别PD、MSA、PSP及CBS，它与临床诊断的吻合率达92%，能够反映上述疾病局灶性神经网络的活性改变，提高诊断的准确率，并能够对鉴别诊断起到一定的提示意义。该研究发现上述疾病的葡萄糖代谢改变的模式不同：PD在双侧豆状核代谢正常或增高，在背外侧前额叶和顶颞枕叶皮层代谢降低，MSA在双侧背外侧壳核及脑桥代谢降低，伴或不伴双侧大脑半球代谢降低；PSP在额叶中线皮层（包括前扣带回）、中脑及双侧尾状核/基底节区域代谢降低；CBS在临床受累重的对侧额顶叶皮层及基底节区非对称性代谢降低［17］。结合本例患者临床表现、体征及辅助检查的结果，综合考虑临床诊断为很可能的MSA，其FDG-PET结果也符合MSA的表现。

在药物的治疗方面，除运动症状外，还要关注并治疗患者的非运动症状，如情绪障碍、睡眠障碍等，并注意观察药物疗效，及时发现可能与药物相关的副作用，并调整用药。

非典型帕金森病的早期诊断对临床医生来说仍存在一定困难，其各种类型在临床和病理上均有一定重叠。在临床工作中，对于患者的病情进展的随访和评估非常重要，结合神经影像学结果综合分析也对辅助诊断有一定的帮助，未来可能需要发展更特异性的示踪剂，来更好地辅助临床的诊断。

【专家点评】

李淑华（北京医院神经内科　国家老年医学中心　主任医师）

帕金森综合征是老年人常见的运动障碍，本例患者有动作迟缓、肌张力增高，符合帕金森综合征的纳入标准。而帕金森病为最常见的帕金森综合征，故对帕金森综合征的诊断思路可围绕帕金森病的诊疗过程进行。根据2015年MDS帕金森病诊断标准，在确定存在帕金森综合征后需核实绝对排除标准及支持标准，因患者未规律服用多巴丝肼片治疗，无嗅觉减退、震颤以姿势、动作性震颤为主，故支持性证据也不够充足，且存在一条警示征象：体位性低血压，故不能诊断为临床很可能帕金森病。病情进展迅速，发病3年内出现易向后跌倒，出现另一条警示征象，且无足够的支持标准对消，故患者不能诊断为帕金森病。

下一步诊疗思路应结合出现的警示征象进行；存在帕金森综合征又存在自主神经功能障碍及姿势平衡障碍的疾病以多系统萎缩P型及进行性核上性麻痹P型最为常见，根据MDS 2017年PSP的诊断标准及多系统萎缩诊断标准中国专家共识，该患者可诊断为可能的PSP及很可能的MSA。结合FDG-PET及最早出现的非运动症状，综合考虑临床诊断为很可能的MSA。非典型帕金森病的早期诊断极具挑战性。根据相关诊断标准，依据帕金森病诊断标准中绝对排除标准及警示征象的提示、结合病情进展及相关辅助检查可提高诊断正确率。

（马欣昕　李淑华）

参考文献

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（环球医学编辑：常路）

来源：《老年疑难危重病例解析》
作者：杨继红
页码：364-369
出版：人民卫生出版社